是其中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；
O其他）
13
病因的可能性
1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级
14
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成
A1
17
血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
2007年 韩国-TOAST
TIA
2
缺血性脑血管病病理生理
Core不可逆组织损害 Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救 Benign Oligemia血流减少，但是无梗死危险
3
CBF <12ml/100g/min 膜通道衰竭
H2O H2O
细胞毒性水肿
DWI ≈不可逆损害
4
缺血性脑血管病
正常 血流
梗死
良性 低灌
注
缺血 半暗 带
19
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求
保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到<2cm
同上
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2007年 韩国-TOAST
完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的
20
缺血性卒中病因分型小结
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
9
韩国改良-TOAST特点
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
栓塞
栓子清除下障 碍
脑梗死
TIA 白质疏松
7
经典TOAST
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症
梗死灶影像 强调是否有皮层损害
辅助检查 血管狭窄>50%
8
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
15
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
16
强调辅助检查的重要性，弱化临 床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有 人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST 分型作为其缺点之一，但从后续在此基础 上演变的分型中可以看到辅助检查被不断 强调。如果我们现在还只是根据临床表现 和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
粥样硬化血栓形成
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 及本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动 脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变； (3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
缺血性卒中病因及发病机制的分型
HEMORRHAGIC
ISCHEMIC
Willis cycle
Arterio-venous Dysplasia
Intracerebral hemorrhage
Thromboembolic Brain infarct
Brain vessel thrombosis
Emboli from extracranial thrombosis
▪ 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分 辨斑块磁共振等
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
18
更新了对大动脉粥样硬化梗死灶 类型的认识
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
10
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
11
韩国改良-TOAST特点
没有严格标准 直径<2.0
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
无系统性 粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的必要性
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A-S-C-O分型要点
充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非
无症状
无症状 一过性症状 持续性症状
无症状 一过性症状 持续性症状
短暂性脑缺血发作（ TIA)
持续性脑缺血（PCI) 无症状梗死
一过性症状的脑梗死
脑梗死
完全性卒中 进展型卒中
小(minor)卒中 大(major)卒中
5
缺血性脑血管病的病因
6
病因和发病机制
栓塞 低灌注 斑块阻塞穿支 直接闭塞 氧弥散障碍
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越
受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区
梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗
死灶，不强调直径
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梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法