总178)5)江西中医药1998年第29卷第3期叶天士治肝病特色举要刘志龙宋含平广东省珠海市人民医院珠海519000)摘要举肝郁肝癣肝风为例对叶天士治疗肝病的方法特点进行了归纳总结认为治肝郁的特点是治郁不拘于郁既治其常也理其变立法灵活用药轻灵;化肝疡的特汽是辛润通络法活机回;熄肝风的特点是详审五脏之虚分别以养肝滋肾培中益心润肺诸法补虚以熄风关键词叶天士治肝病经验肝病是一类十分复杂多见的疾病叶天士医案中所治肝病牵涉甚广有肝气肝郁肝风肝火肝痕肝寒肝热诸端兹举其治肝郁肝疲肝风特色如下1治肝郁之法肝司疏泄以条达为顺情志一有不畅肝气易郁叶氏认为肝郁本为气郁气本无形郁则气聚聚则似有形而实无质因而不可力攻只能轻取一味辛燥破气或滋腻呆补只能加重病情主张情志之病当以调畅情志为先医者重开导病家应乐观宽怀解郁移情易性再调以药汁以苦辛凉润宣通且能用苦泄热而不损胃用辛理气而不破气用滑润濡燥涩而不滋腻气机用宣通而不握苗助长”〔注’〕正是叶氏所长在具体选方用药上有以下几个特点第一叶氏治肝郁常用逍遥散或越鞠丸肝郁化热则用丹桅逍遥散但用逍遥散或丹桅逍遥散时叶氏每去白术去白术者有二义(1)肝郁日久每易化热所谓郁则少火变为壮火故宜去白术之甘温滞热;(2)郁伤肝脾多为气血不和白术守中滞气故宜去又加香附义取不欲其守中务在宣通气血耳〔注2〕第二气为血帅血为气母气行则血行气滞则血凝肝气郁滞久必及血引起血络痪滞故叶氏常在疏肝理气药中配以宣通血络之品如桃仁当归须泽兰等第三肝郁之证初伤气分久延血分延及郁劳沉病,[翻〕故其初多为实证郁久则为虚实夹杂或虚证理虚宜分辨气血阴阳之虚而分投益气养血滋阴温阳之品总之治郁不可拘于郁既要治其常也要理其变立法灵活用药轻灵是叶氏治郁的思想精华2化肝痕之法肝为藏血之脏临床所见血痕之证多归属肝如李东垣《医学发明》说血者皆肝之所主恶血必归于肝不问何经之伤必留胁下盖主血故也〔翻(J灵枢五邪篇》也说邪在肝两胁胀满……恶血在内对于肝癖的治疗《金匾要略》记载肝着其人常欲蹈其胸上先未苦时但欲饮热旋覆花汤主之寻文会意肝着即是血络痕着之证旋覆花汤用旋覆花新绛青葱管3味共奏疏通肝络痕阻之功这正是叶氏治疗肝癖的典范叶氏取法仲景但不照搬经方而是自出机纤独运匠心地创立了著名的辛润通络法叶氏辛润通络法以旋覆花汤为主体加人当归须桃仁柏子仁等味以加强其润血通络之功;或结合河间金铃子散以加强疏肝定痛之效;或加人苏子降香以加强顺气降逆之功观叶氏医案此法应用甚广除常用于胁痛外胃院痛诸痛胸痹郁证久疟疟母症瘦及妇女经产诸病等凡属肝血痕者均有辛润通络的运用但在运用此法时叶氏并不格守成方而是细审病机加减化裁灵活变通如胁痛用此法因怒气逆而血痰则加苏子降香以降气或加川株玄胡以理气;肝气抑郁血络燥痛则加白芍甘草丹皮篓仁等清润;犯寒血滞则加桂枝厚补等温散;因虚致痰则加当归身白芍等养血可谓机圆法活曲尽病情辛润通络法决非一味地蛮攻猛逐痰血者可比拟它的优点在于不仅能活血化痰通络而且能柔养肝血滋润血脉化痰而不伤正体现了叶氏重视人体正气的学术思想特色如毕案〔部〕小便启利大便色黑当脐腹痛15年渐发日甚脉来沉而结涩显然是肝脾血络痰滞而致叶氏既未因病久而呆补亦未因邪深而妄攻在正虚邪踞气郁血痕的情况下坚持用辛润通络法而获良效当然若络寮深疮用辛润通络法殊难奏效时叶氏遵仲景大黄魔虫丸鳌甲煎丸等方用虫类药搜剔肝络痕滞常用蜕螂魔虫鳖甲等取其迅速飞走之功稗飞者升走者降血无凝著气可宣通,[断〕再配以其他活血化痕之品制成丸剂峻药缓攻积渐建功3熄肝风之法茉于中风病机叶天士立足前人而自出机纤创立了阳化内风之说认为肝阴之亏肾水之衰心血不足脾胃虚弱肺气伤损均可引起肝阳无制内风升腾江西中医药18年第2卷第期可见肝风内动的根木在于心肺肾脾胃及肝本身的亏损乃本虚标实之证因此叶氏指出身中阳化内风非发散可解非沉寒可清与六气火风迥异”〔注〕无琴连苦降羌防辛散之理〔注’〕攻病驱风皆劫气伤阳是为戒律〔注“〕认为苦寒辛燥攻风劫痰虚证实治不窗如柄凿之殊正确的方法是治病求本损者益之重在补虚31养肝以熄风肝为刚脏体阴用阳正常情况下肝血肝阴充盛则刚劲之质得为柔和之体遂其条达畅茂之性阴平阳秘体用班和诸恙不作若阴液枯少则阳失依附动而生风从冒清窍则眩晕耳鸣甚则状如中厥舌暗难言;游行执各则吐血赶血变幻多端勃然而至治当以柔养肝阴为主;若血液空虚不能濡养肝木肝燥生风多兼筋脉拘急肌肤麻木之症是宜和血养血为主治风先治血血行风自灭养肝阴常用生地阿胶白芍之类濡肝血每取当归胡麻首乌之属32滋肾以熄风肾主水肝属木乙癸同源木赖水涵若肾精亏损母气既衰则水不生木内风乘龙雷相火迅速飞腾陡升莫制上扰清空而成上实下虚之势上实者多见头晕耳鸣目眩口眼喝斜舌暗无声烦躁不寐甚则昏厥;下虚者每有腰膝酸软步履如悬甚或痰壁不行上实为标下虚是本治本之法当味厚以填之重培其下冀得风熄和缓肝之急以熄风滋肾之液以驱热以滋养肾水为第一要义一方面肝为肾子补母在于涵肝木益肝体而熄风;另一方面心肾相交水火既济肾水不足则心火上炎养肾水又可以退心火使火不刑金金得以平木即所以理肝之用不过肾有阴阳临证当区别对待真阴不足宜润宜凉龙相宁则水源生如二地f首乌女贞早莲玄参之类可用;阴中之阳虚则主张养肾主以温润盖肾脏内寓真阳非温不纳凡肾虚忌燥与辛润温药胜,〕为宜用从蓉祀子鹿角霜等温柔润养微逗通阳方为不谬33培中以熄风肝木赖中宫敦阜之土气以培之若中土衰惫肝失培养肝风则易动逆其治叶氏说阳明脉衰加以愁烦则厥阴风动木横土衰培中可效〔也0]用黄蔑人参白术获等之类补中温阳益气51(总179)再佐以熄风之品若阳明化热伤津耗液胃阴受伤肝风内动者叶氏主张投以甘药养其胃阴用扁豆沙参玉竹麦冬石解等养胃汁以熄风34润肺以熄风若肺之气阴损伤功能减退不能行其清肃下降之令则木失金制肝风奋起如夏热秋燥太阴肺津被灼失其清肃下降而致火风泛越之证治在甘凉清润用天冬麦冬梨汁蔗浆之类叶氏谓清金开气亦有制木之功能〔住“〕正是此意35益心以熄风心主血肝藏血肝血赖心血之濡养若心血耗亏营液内损肝之阴血亦因之不足导致虚阳上亢肝风内动常见眩晕心悸夜寐不安脉弦小数等症治当益心气以通肝络用酸枣仁山英肉远志柏子仁小麦丹参获神之类熄风补虚在用药特点上叶氏遵《内经尸阴阳形气不足……调以甘药”之旨广泛地应用甘味药物在《临证指南医案》中风肝风眩晕等门中甘味药占有很大的比重如中风门60张处方中用药100味计446药次;而其中甘味药达50种占50%使用次数为26次即平均每张处方中有35/的药皆为甘味药在具体应用时根据病情有甘濡甘温甘酸甘寒甘咸甘辛甘平及甘酸咸甘辛寒甘酸寒等区别但总以甘养为原则处处体现了甘味熄风的特点当然叶氏熄风重补虚并非废弃治标而是常采取标本兼治之法治标之法有清肝镇肝潜阳熄风祛痰等清肝选药以轻凉如生地青菊叶冬桑叶犀角连翘心之类用苦寒泄热则误;镇肝选药以金石如朱砂紫石英磁石等但易伤正气不宜久用须中病即止;潜阳选药以介属如牡蝠龟板鳌甲石决明等所谓介类以潜之潜其亢上之阳也;熄风多选白羡黎钩藤天麻之属,祛痰则用二陈石曹蒲胆星竹沥之类凡此诸法常随症加人补虚药中共奏熄风之效验注1叶天士临证指南医案上海上海科技出版社1976406注2同〔lj651注3同[lj406注4李东垣医学发明北京人民卫生出版社195916注5同〔1〕6。￡注6同〔1〕235注7同[1]20注8同〔l]25注9同[1]4注20同[1」6注12同〔z〕214(收稿日期:1996一09一09)试狱火试冤会讯全国针灸临床与文献研讨会拟于1998年10月在江西庐山召开已开始征文请与会者撰写有关各科针灸临床及文献研究的论文寄《江西中医药》编辑部王庆伦收信封标明“会议征文”字样