具体负责人： 具体负责人：
工作部门： 工作部门：
职务： 职务：
联系电话： 联系电话：
备注：
1.该协议书每项内容要逐条量化，详细填写，按时签订。
2.该协议书签订后分别上报同级和上级卫健行政部门备案。
XX省城乡医院对口支援工作协议书
（参考提纲）
支援医院（盖章）：
法人代表（签字）：
受援医院（盖章）：
法人代表（签字）：
签署日期：
一、支援目标（2014-2016年）
（一）围绕“解决一项医百度文库急需，突破一个薄弱环节，带出一支技术团队，新增一个服务项目”确定支援目标。
明确每年开展技术项目名称和解决问题。
（二）注明该县人口数、疾病谱前3位病种、上一年度县外就诊率前3位病种、医院薄弱科室等。
（三）明确三年内解决专业技术问题和要达到的水平。
二、支援队伍
明确派驻医务人员基本名单，包括姓名、性别、年龄、专业、职称、职务、2014和2015年是否需要晋升职称等。
明确团队支持医师名单。
三、支援措施
根据相应支援目标，列出拟采取的具体措施，如：派驻队员参与日常工作的机制、是否担任相应领导职务、培训计划制定、如何运用现代化远程手段开展工作、探索双向转诊模式等。
四、支援方职责义务
注明派驻队员待遇保障、同时注明三级医院获得哪些专业国家临床重点专科项目。
五、受援方职责义务
明确与派驻人员置换的派出进修骨干信息、食宿保障、科室建设中长期计划如引进人才、配置设备、建立制度、保障措施等。
六、附则
双方执行协议中，需要补充完善可及时签署补充协议。原则上每年签订一次。
支援单位： 受援单位：