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其他治疗（二）
对于维持一般状况和生命体征非常重要， 配合性激素治疗可达到更好的止血效果
➢ 出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红 细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血
➢ 对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服 或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗
➢ 对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者， 应及时应用抗生素
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诊断关键点
AUB-O 诊治的核心是明确诊断，需结合病史、 查体、辅助检查，排除导致AUB 的其他病因
推荐血常规及B 超2 项基本的辅助检查，其 他酌情选择
鉴别诊断：妊娠相关疾病、PALM-CEIN 和 其他导致AUB 的病因
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治疗原则
➢ 急性出血期：维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输 液、输血），尽快止血并纠正贫血。
P 息肉 polyp
A 子宫腺肌症 adenomyosis L 子宫肌瘤 leiomyoma
M 子宫内膜恶变及不典型增生 Malignancy and hyperplasia
C 凝血功能障碍 coagulopathy O 排卵障碍 ovulatory dysfunction E 内膜病变 endometrial I 医源性 iatrogenic N 未归类 not yet classified
➢ 血止后：调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。 ➢ 有生育要求者：诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并
进行相关的科普教育。 不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不 同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量
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止血的方法
药物止血：
—孕激素内膜脱落法
—大剂量复发短效口服避孕药（COC）
描述
同质性RCT”的系统综述 单一的RCT（可信区间较窄） “全或无”的研究（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部 存活） 同质性队列研究的系统综述 单一的队列研究（包括低质量RCT，如随访率<80%） 结局研究 同质性病例对照研究的系统综述 单独的病例对照研究 病例系列研究（包括低质量的队列研究、病例对照研究） 专家意见（缺乏严格评价或完全基于生理学、基础研究）
的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者
4
AUB
AUB分类
—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）
器质性改变AUB
子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）
子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）
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止血（四）：手术治疗
有诊刮指征
有药物治疗 禁忌
对于近期已行子宫 内膜病理检查、除 外了恶变或癌前病 变者不必反复刮宫
诊刮
对于难治的、无生 育要求的患者，可 考虑子宫全切除术， 不推荐子宫内膜切 除术
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调整周期（一）：孕激素定期撤退法
28天
地屈孕孕酮1激0-素20mg/d
10-14天
微粒化黄体酮胶囊200～300 mg/d
现有影像学技术 或组织病理学尚
无法确诊AUB
排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I）
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011
未分类AUB（AUB-N）
最为常见， 约占AUB 的50%
5
2011年6月正式发布AUB PALM-COIEN
病
期时 检尽
因
测量
选 择
TSH
在获得检测结果前不必等待，应及时给予 患者必要的治疗，尤其是对急性AUB患者
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AUB-O诊断——辅助检查
诊刮
宫腔镜
• 对年龄≥45岁
• 长期不规律子宫出血
• 有子宫内膜癌高危因素 （如高血压、肥胖、糖 尿病等）
• B超检查提示子宫内膜 过度增厚并且回声不均 匀
• 药物治疗效果不满意者
排卵障碍性异常子宫出血指南解读 （2018）
宁波市妇女儿童医院 黄勇
前言
• 本指南参照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南,将AUB限定 于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不 包含青春期前和绝经后出血
• FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性 AUB”替代“大出血”的概念
<21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经
经期延长
>7d
经期长度
经期过短
<3d
月经量
月经过多 月经过少
>80ml <5ml
3
AUB新分类 按发病进程提出了新术语
• 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处
理、但需进行规范诊疗的AUB
• 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血
• 有条件者推荐
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“AUB-O”的鉴别诊断
明确诊断AUB-O，关键需排除下列情况： 1.妊娠相关问题：怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时 ，建议检查血或尿hCG 2. PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时 行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑 子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使用抗 纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。 3. 甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌 情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。
少出血量 ➢ 同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小
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调整周期（四）：促排卵
➢ 希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲 唑、中药等
➢ 如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以 调整月经
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调整周期（五）：雌孕激素序贯治疗
少数青春期或 生育期患者
孕激素治疗后无撤血
急性AUB建议
• 微粒化黄体酮 200~300mg/d×6-10天
• 安宫黄体酮6~10mg/d×7-10天 • 地屈孕酮（达芙通）10~20mg/d×10天
出血淋漓不净、 不愿意肌内注射
停药后1-3天发生撤推性出血，约1周内血止Βιβλιοθήκη 22止血（二）：短效COC
止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便 但禁用于有避孕药禁忌证的患者
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青春期AUB-O患者的治疗方法选择
青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节 尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏
止血
调整周期
• 推荐孕激素内膜脱落法 及短效COC
• 本指南中牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别
AUB定义
• 月经频率、规律性、经期长度、出血量四要素之一出现异常， 并源自于子宫腔的出血即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
术语
范围
频率
规律性（近1年的周期之间 的变化）
月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经
Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
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目录
1.AUB-O的病因及临床表现 2.AUB-O的诊断和鉴别诊断 3. 无排卵和稀发排卵AUB-O常用的治疗方法 4. 不同年龄段无排卵和稀发排卵AUB-O治疗方法选择 5.黄体功能不足导致的AUB-O的治疗
—推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕 激素或地屈孕酮 —酌情应用3～6个周期
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调整周期（二）：短效COC
➢ 适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避 孕要求的患者，可达到“一举多得”的作用
➢ 服用方法与避孕方法相同
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调整周期（三）：LNG-IUS
➢ 机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素（LNG 20 μg/d） ➢ 既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减
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概念关键点
生育期非妊娠妇女AUB 的病因分类： PALM-COEIN
AUB-O 是最常见的AUB 原因，主要由 无排卵、稀发排卵和黄体功能不足导致
大多数AUB-O 能通过药物取得良好的 治疗效果
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牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别
推荐 意见 级别 A
B
C D
证据 级别
1a 1b 1c
2a 2b 2c 3a 3b 4 5
• 炔雌醇环丙孕酮片(达英-35) • 屈螺酮炔雌醇片（优思明） • 屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦） • 去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆） • 复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)
方法为1 片/次 急性AUB多使用2～3次/d 淋漓出血者多使用1～2次/d 大多数出血可在1～3 d完全停止
继续维持原剂量治疗3d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1片，仍无出 血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可
• LNG-IUS • 促排卵
• 雌孕激素序贯治 疗
• 一般止血药
• 丙酸睾酮
• 输血、补充血红 蛋白及凝血因子
• 口服或静脉铁剂、 促红细胞生成素、 叶酸治疗
• 应用抗生素 21
止血（一）：内膜脱落法
“内膜脱落法”、 “药物性刮宫” 适用于一般情况较好，血红蛋白≥90 g/L者
黄体酮 20mg/d×3天，肌注
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止血（三）：内膜萎缩法
“高效合成孕激素” 适用于血红蛋白含量较低者
• 炔诺酮(妇康片) 5~10mg/d • 安宫黄体酮10~30mg/d
连续用药10～21 d，血 止、贫血纠正后停药。
也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3d后仍无出血即开始减量，减量以不超过 原剂量的1/3为原则，每3天减量1次，直至每天最低剂量而不再出血为维持量，维持 至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。