２０１０年第１４卷第２３期　实用临床医药杂志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｉｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　・１１３・　

急性特重型颅脑损伤救治体会　

孟宪团　

（江苏省徐州市第六人民医院，江苏徐州，２２１００６）　

关键词：特重型颅脑损伤；治疗；预后；急性　中图分类号：Ｒ　６５１．１　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２－２３５３（２０１０）２３－０１１３－０２　

特重型颅脑伤由于伤情特种、恶变极快，传统　

治疗的死亡率一直很高，是临床救治的难题。作　

者２００４年１２月－－２００９年１２月收治格拉斯哥昏　

迷评分（ＧＣＳ）３～５分的特重型颅脑伤１０６例（观　

察组），并与前期（２０００年６月－－２００３年１２月）收　

治的６９例（对照组）特重型颅脑伤的救治结果进　

行对比，着重分析了影响预后的因素，提出了一些　

新的救治经验。　

１资料与方法　

１．１一般资料　观察组１０６例，男７２例，女３４例；年龄３～　

８９岁，平均（４９±１９）岁。伤因：车祸伤５４例，跌　

伤２８例，坠落伤８例，其他伤１６例。着力部位：　

枕部５２例，其他（额颞、顶等处）４０例，不详１４　

例。１００例伤后２４　ｈ内入院；６例分别于伤后３１　

ｈ～１７　ｄ由外院转入。　

１．２诊断及治疗　

均经临床检查及头颅拍片及ＣＴ扫描明确诊　

断。８６例行开颅血肿清除术，２Ｏ例未手术。　

２００４年以来，作者在原救治措施的基础上，对有　

明显脑挫裂伤及硬膜下血肿患者，除手术时采用　

大骨瓣减压术外，重点做了以下改进：①早期气　

管切开、控制或辅助呼吸。②重视早期脑保护，　

包括亚低温脑保护；药物脑保护，如：早期应用大　

剂量维生素Ｃ、地塞米松、硫酸镁、胞二磷胆碱和　

尼莫通等；控制高血糖，在急性期应用无糖液，常　

规使用胰岛素（普通胰岛素８　Ｕ，１次／８　ｈ）降血　

糖，根据血糖调整胰岛素用量。③加强术后监　

护，包括：监测生命体征、意识、瞳孔；颅内压监护；　

除病情变化外，伤后或术后３ｄ和７ｄ常规复查头　

颅ＣＴ。④维持水、电解质与酸碱平衡。⑤重视　

营养支持。⑥改善微循环。　

收稿日期：２０１０—０４～２５　２结果　

９６例发生脑疝，死亡６０例（６２．５％）；无脑疝　

者１０例，死亡１例（１０％）。有脑疝者其死亡率明　

显升高。脑挫裂伤１０２例中，死亡６１例（５９．　

８％）；无脑挫裂伤４例，无１例死亡。　

１００例颅内血肿中，单纯硬膜外血肿４例，死　

亡１例；硬膜下血肿３０例，死亡１３例；脑内血肿　

２０例，死亡１１例；多发血肿４６例，死亡３０例。　

其余６例虽无颅内血肿，但均因弥漫性脑肿胀引　

起不可控制的颅内高压而死亡。在伤后１周内血　

糖＜１０　ｍｍｌ／Ｌ者３６例，死亡１０例（２７．８％）；而　

血糖≥１０　ｍｍｏｌ／Ｌ者２２例中，死亡１６例（７２．　

７％），死亡率显著增高。　

合并伤与死亡率：四肢骨折造成创伤性休克　

６例，４例因外院转运延误，休克时间长而死亡，２　

例休克及时纠正而获救。　

死亡原因：死亡６１例，死于脑疝晚期２８例，　

因弥漫脑肿胀致恶性高颅压死亡８例，不可逆行　

性脑干衰竭死亡８例，多器官功能衰竭死亡１２例　

（急性肾衰４例，呼吸功能衰竭４例，败血症２例，　

弥漫性血管内凝血２例），创伤性休克延误抢救死　

亡３例，下丘脑功能衰竭死亡１例，气管软化之呼　

吸道梗阻死亡１例。　

２组救治结果比较分别见表１～３。　

表１　２组患者ＧＣＳ与死亡率比较　

与对照组比较，Ｐ＜Ｏ　０５。　

表２　２组患者不同类型颅内血肿与死亡率比较（％）　

与对照组比较，Ｐ＜０．０５。

　・　１１４・　实用临床医药杂志　第１４卷　

表３　２组患者预后比较（％）　

与对照组比较，　Ｐ＜０　０５。　

３讨论　

特重型颅脑损伤死亡率，文献［１］报道高达　

６８．０％～８６．７％，本组死亡率较低为５７．５％，较　本科前期救治的６９例降低了１７．９％。本组患者　

早期死亡的主要原因为脑疝晚期和难以控制的高　

颅压，直接死于脑疝者２８例，占４５．９％；恶性高　

颅压死亡８例，占１３．１％。因此，要早诊快治，及　

时清除颅内血肿，解除脑疝，采取综合措施控制颅　

内压，是提高特重型颅脑伤成活率的关键。　

自２００４年以来，作者对有明显脑挫裂伤伴硬　

膜下、脑内或多发血肿患者，采用去大骨瓣（开颅　

骨瓣≥２个脑区），尤其是对冲性额颞顶叶脑挫裂　

伤并颅内血肿患者，采用额、颞、顶、枕骨瓣开颅减　

压手术。优点是手术野暴露充分，同时探查４个　

脑区，可避免遗漏血肿，减少迟发型颅内血肿的发　

生机率，同时外减压充分，使患者有一个充分的颅　

内代偿空间，有助于缓冲颅内压，度过脑水肿高峰　

期，并可避免因骨瓣较小造成术后因脑膨出致脑　

组织嵌顿、坏死。为此，本组硬膜下、脑内及多发　

血肿的死亡率较前期分别降低了２８．１％、１６．４％　

及２４．８％，说明该手术方法有效，值得推广应用。　

如何减轻继发性脑损伤是提高救治成功率的　

重要一环。作者具体采取了以下步骤：①常规　

气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，必　

要时行辅助或控制呼吸，保持ＰａＯ２在１０　ｋＰａ以　

上＿２＿４　；②亚低温治疗。可降低脑代谢，减少伤　

后脑细胞损伤因子的释放，阻断损伤因子对脑的　

致伤作用，为后期神经功能的恢复奠定了基　础［５－６　；③控制高血糖。本组结果显示血糖含量　

直接影响预后，≥１０　ｍｍｏｌ／Ｌ者死亡率显著升高　

达７２．７％，与文献［’］报道一致。作者通过伤后　

常规应用胰岛素，可有效地控制高血糖，未发现一　

例因使用胰岛素引起的不良反应者；④常规输　

注硫酸镁。镁离子不仅是ＮＭＤＡ受体介导的钙　

离子通道拮抗剂，也是神经细胞代谢过程中数百　种酶的辅助因子。Ｖｉｎｋ等　Ｊ实验证实，液压脑损　

伤后脑细胞内游离镁含量迅即降至伤前的６０％，　并持续下降５　ｄ，至伤后８　ｄ方恢复正常；并且发　现伤后细胞内能量代谢的变化与镁离子浓度变化　

一致，且镁的升降在先，提示Ｍｇ２　在颅脑损伤后　

脑细胞能量代谢和生物能转变过程中为一重要的　

始动因素。因此，镁制剂对减轻继发性脑损伤有　

着十分重要的作用。用药时间为５～７　ｄ，与Ｖｉｎｋ　

等　ｊ实验结果基本吻合，未发现任何不良反映，　

但对老年人，小儿或心脏患者应慎用或减量使用。　

后期死亡的主要原因为多器官功能衰竭。最　

常受累的器官为肺和胃肠，一旦发生肾衰或弥漫　

性血管内凝血（ＤＩＣ），则导致死亡［９－１０］。近２年，　

经过改进治疗措施，未发现因消化道出血而直接　

导致死亡的病例。因而，伤后早期ＩＣＵ监护，加　

强呼吸道管理，早期营养支持治疗，维持内环境稳　

定，采取综合措施是使患者早日苏醒、减少并发　

症、早日康复的基本保证。严重颅脑伤后，早期往　

往存在短暂的脑缺血，血液处于高凝状态，早期使　

用疏通微循环药物，如大剂量维生素Ｃ、低分子量　

右旋糖酐、复方丹参注射液等，这不仅有利于改善　

各脏器功能状态，防止发生肾衰、ＤＩＣ，并且有助　

于加强脱水药的效果，控制颅内压，是防止多器官　

衰竭的重要一环。　

参考文献　

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