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姓 名：*** 性 别：男
年 龄：72岁 民 族：汉族
住 址：**** 婚 姻：已婚
出生日期：1945-05 证件号码：*****
工作单位：暂无 职 业：农民
详细地址：***** 联系电话：-
联 系 人：**** 关 系：子女
入院日期：2017-5-9 病历完成日期：2017-5-9
病史申诉者：本人 可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢
餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食
欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时
重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓
解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃
炎”收入我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无
明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史；否
认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
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体 格 检 查
℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋
巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反
射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及
肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音
粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80
次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛
（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未
及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存
在，病理反射未引出。
专科检查
腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），双
肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：
陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血
管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
初步诊断：糜烂性胃炎
医师：
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2017-05-09 10:00 首次病程记录
患者***，男.72岁 ，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入
院。患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后
两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减
退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，
曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”
收入我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显
减轻。查：℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自
动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道
无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常
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分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿
大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，
无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性
罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，
心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑
突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，
肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，
生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：
283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多
普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。初步
诊断：糜烂性胃炎。诊断依据：1根据主诉和现病史；2.根据专科检查；3.见以上辅
助检查；诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护
胃；营养支持以及对症治疗。
医师
2017-05-10 8：00
今日查房：患者神清精神欠佳，上腹部胀闷感，稍有好转，食欲不振，以及饭后
不适明显，尤其是进食油腻后明显。无恶心呕吐。查体：T ℃，剑突下压痛无反跳痛，
双肺听诊正常，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，食差。今日继续按原方案治
疗。
医师：
2017-05-12 9:00
今日查房，患者自诉：上腹部胀闷减轻，食欲有所增加但仍然不能进食油腻，中
上腹压痛轻微。查体：神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未
触及，肠鸣音正常，今日继续观察治疗。
医师
2017-05-14 8：00
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今日查房：患者自诉上腹部不适较前进一步缓解，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻
等症状。查体：T ℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未
触及，肠鸣音正常。今日治疗不变。
医师：
2017-05-16 9:00
今日查房，患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻，无恶心、呕吐，无腹痛，腹
泻等症状。查体：T ℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下
未触及，肠鸣音正常。今日给予复查碳十四呼吸试验：阴性。今日继续观察治疗。
医师：
2017-05-18 9:35
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，神清，精神尚可，恶心，反酸，
症状消失，食欲明显增加，上腹未感觉不适，查体两肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、
湿性罗音，肝脾肋下未触及，服软无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，大便
正常。患者要求出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，并吩咐注意事项，已
给予办理。
医师：
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出院记录
姓名:*** 入院日期：2017-05-09
性别：男 出院日期：2017-05-18
年龄：72岁 住院天数; 10天
患者***，男.72岁 ，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。
患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小
时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到
外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3
天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入
我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼
气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部
分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。入院诊断：糜烂性胃炎
诊疗情况：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养
支持以及对症等综合治疗后病症得到控制，病情恢复顺利，今日出院，已给予办理。
出院诊断：糜烂性胃炎
出院医嘱: 1.注意营养均衡，饮食规律；
2.戒烟戒酒；
3.预防应用非甾体类抗炎药。
4.适当运动
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医师：