临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠●临床疾病诊断选写原则●操作名称选写原则●手术名称选写原则一、临床疾病诊断选写原则●ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系●疾病诊断构成●疾病诊断分类●疾病诊断选写原则●疾病诊断选写范例1、什么是ICD？①是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写；②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；③是疾病和有关健康问题的国际统计分类；④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本；⑤ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；2、ICD的组成第一卷：疾病分类类目表A00—Z99第二卷：死亡原因分类指导第三卷：索引表3、疾病分类应用范围●死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告●疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理●损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理●健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理●流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC●其它：健康预测、医保、DRGs付费4、疾病分类与疾病命名区别：ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。
最大区别：①先有疾病命名、后有疾病分类。
②分类法粗、命名法细。
③分类完整、命名不完整。
④分类全面统计、命名局部研究。
5、卫生预防机构CDC与ICD①使用ICD中第二卷死亡原因分类②肿瘤登记报告③传染病登记报告6、ICD-10分类的基本原则：①根据疾病的重要程度分组例如：B20 人类免疫缺陷型病毒传染（HIV）ARDS多脏器功能衰竭②根据疾病发生频率分组例如：J02 急性咽炎J31 慢性咽炎③不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组7、ICD的22章的划分方法：①根据病因分类：第一章传染病和寄生虫②根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码③根据临床系统分类：第六章神经系统疾病④根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者⑤科研与备用分类：第22章U编码⑥根据病理学分类：肿瘤形态学编码8、章、节、类目、亚目、细目的归组方法：章：内分泌、营养和代谢性疾病节：糖尿病E10-E14类目：胰岛素依赖性糖尿病E10亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0细目：——扩展码：胰岛素依赖性糖尿病E10.901 （临床版已经扩展到5位编码）9、DRGs与PPS简介●DRGs历史1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。
1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。
1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。
2000年德国采用此法制定“G-DRGs”1989-1993年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行的，“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参与。
2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”，2008年后北京市卫生局的支持，作用北京市政府的“折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。
●DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。
●PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。
改变国家的后付款制为预付款制度。
●DRGs目的与意义规范疾病诊断和编码制定临床诊疗规范建立科学病种成本核算系统完善医疗质量监督机制●DRGs在病例中重点①主要诊断②并发/合并症③伴随症④手术及吻合⑤操作和检查⑥疾病复杂性和手术操作难易度⑦附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断)⑧治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他⑨出院转归⑩年龄与性别⑾住院天数⑿入院情况分为500-600组●影响PPS付款最重要的因素①疾病种类?并发症和伴随症多少？轻重？②主要诊断选写正确与否？③附加诊断多少？轻重？④疾病复杂性和难度系数？⑤手术方法和吻合方式种类？多少？难易？⑥操作和重要检查项目种类？⑦病人的诊疗效果？转归？⑧病案首页填写好坏？10、疾病分类、手术和操作分类作用①为医疗服务—医师相互参考、借鉴、提高②为教学服务—实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知③为科研服务—医师科研总结的信息来源④为医保服务—DRGS和PPS实施疾病费用控制⑤为医疗机构管理服务—医疗信息统计上报→区CDC→市CDC→卫生局→卫生部→国家→WHO⑥评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据设计临床路径方案设计医疗费用监控设计医疗质量监控设计病案质量监控11、如何掌握正确编码方法①认真阅读和掌握ICD分类原则和方法、特别是Ⅰ和Ⅲ卷反复核对。
②编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。
反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。
③对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。
④利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。
(一）ICD、DRGS、PPS三者与临床诊断、手术操作之间关系①ICD(International Classification of Diseases) 是疾病、损伤与中毒和有关健康问题国际统计分类法。
②DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。
③PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。
改变国家的后付款制为预付款制度。
④临床诊断、操作、手术的全面、正确填写是ICD、DRGs、PPS的重要根据。
（二）临床疾病诊断构成1、病因、解剖部位、病理、临床表现（状态）四个基本成分构成疾病诊断，但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。
●病因+解剖部位+病理+临床表现（状态）●病因+解剖部位+临床表现构成诊断的核心●病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质的根据例：①右肾透明细胞癌部位＋病理+临床表现②左肺下叶中央性低分化鳞癌部位＋病理+临床表现③支原体性右下肺炎病因+部位+病理+临床表现2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确①病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。
②解剖部位：脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干、其他、未特指，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、左肺下叶，右肺上、中、下叶，左肾、右肾，等等。
③病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。
恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。
癌:腺癌、磷癌、类癌良恶之间、畸形变态等等。
例：①右肺中叶鳞状细胞癌左肺下叶小细胞癌②左肺上叶腺癌横结肠腺癌③右乳腺纤维瘤食管下段平滑肌瘤④全身多发性骨髓瘤右股四头肌肉瘤⑤小脑恶性星型细胞瘤阑尾类癌⑥(细菌、衣原体、病毒混合性）双肺炎⑦先天性总胆管囊性扩张症⑧酒精性肝硬化病毒性乙型肝炎⑨急性胆源性轻型胰腺炎⑩陈旧性左额叶脑梗塞举例：腺病毒性-肺炎J12.001呼吸道合胞病毒性-肺炎J12.101双球菌性-肺炎J13xx03克雷白杆菌性-肺炎J15.001葡萄球菌性-肺炎J15.201链球菌性-肺炎J15.401大肠杆菌性-肺炎J15.501变形杆菌性-肺炎J15.601产气杆菌性-肺炎J15.801绿脓杆菌性-肺炎J15.802衣原体性=肺炎J15.702其他病原体未特指病因：喘息性支气管肺炎J18.001新生儿支气管肺炎J18.005婴儿喘息性肺炎J18.006坠积性肺炎J18.201被动性肺炎J18.801节段性肺炎J18.802局限性肺炎J18.803中毒性肺炎J18.804阻塞性肺炎J18.805大叶性肺炎J18.101未特指的肺炎肺炎J18.901肺炎休克J18.902婴儿肺炎J18.903肺泡性肺炎J18.9043、临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。
例：发烧（热）待查黄疸原因待查临床表现临床表现宫内环妊娠22周状态状态4、“模糊诊断”或”“帽子诊断”不做主要诊断，这样诊断越少越好，没有更好。
例如：①膀胱肿瘤肺肿瘤腹腔肿瘤②心脏病肝脏病肾脏病③复合性损伤（外伤、创伤）④颅脑外伤⑤多发性骨折⑥阻塞性肺部疾病、等等。
5、明确病因诊断-举例●其他不伴有结膜炎的浅层的角膜炎电光性眼炎H16.101浅层点状角膜炎H16.102丝状角膜炎H16.103晕性角膜炎H16.104星状角膜炎H16.105条纹状角膜炎H16.106光性角膜炎H16.107小泡性角膜结膜炎H16.202角膜结膜炎H16.203实质性角膜炎H16.303硬化性角膜炎H16.304细菌性角膜炎H16.801粘连性角膜炎H16.805反应性角膜炎H16.806真菌性角膜炎H16.807角膜炎（未特指）H16.9016、眼晶状体手术-举例晶状体异物磁吸术13.01001晶状体异物切开取出术13.02001经颞下晶状体囊内摘除术13.11001白内障内囊摘除术13.19004白内障针吸术13.19006晶状体囊内摘除术13.19007模性白内障摘除术13.19008白内障超声乳化抽吸术13.41001经后路白内障切割吸出书术13.43001原发白内障切除术13.64001人工晶体植入术13.70001白内障摘除伴人工晶体一期植入术13.71001人工晶体二期植入术13.72001人工晶体取出术13.80003人工晶体复位术13.90001（三）疾病诊断分类1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等3、主要诊断; 其他诊断:其他诊断①并发症、继发症、合并症②伴随症③辅助科室检查诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。
并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。
伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。