动态支具、石 膏 固 定 治 疗 时 间 更 长,患 者 不 易 忍 受;手 法 推拿疗效不确定,且存在一定风险;CPM、单纯康复 锻 炼 治 疗 效 果 不 佳 ;静 态 支 具 是 目 前 较 为 理 想 的 选 择 。
(二 )手 术 治 疗 肘关 节 僵 硬 非 手 术 治 疗 3 ~ 6 个 月,肘 关 节 仍 未 能 达 到 满意活动度或 疼 痛 仍 未 解 除 的 患 者,可 行 手 术 治 疗。 其 中, 肘关节活动度是主要 的 手 术 指 征,一 般 认 为 肘 关 节 伸 直 受 限 > 3 0°或屈曲< 1 3 0°时,可 行 手 术 治 疗[2];当 患 者 对 肘 关 节 活 动 的需要或期望较高时,手术指征 可 适 当 放 宽。 手 术 方 式 的 选 择主要考虑肘关节僵硬的病因、程 度,异 位 骨 化 的 位 置、关 节 软骨受损情况、尺 神 经 是 否 需 要 松 解 前 移、内 固 定 物 是 否 需 要取出等。 肘关节松解术可通过切开或关节镜下完成。前者是过 去治疗肘关节僵硬的常规手术方式,需 要 广 泛 剥 离 周 围 软 组 织以 充 分 显 露,破 坏 大、出 血 多、恢 复 时 间 长,易 伤 及 血 管 神 经,易 形 成 血 肿 机 化、纤 维 瘢 痕 增 生、异 位 骨 化;后 者 可 通 过 不 同 的 入 路 准 确 评 估 肘 关 节 内 病 变 发 生 的 位 置 及 范 围[26], 安全 的 进 行 关 节 内 骨 性 操 作,损 伤 小、出 血 少、恢 复 快、安 全 性高。肘关节镜 最 初 应 用 于 滑 膜 清 扫、游 离 体 取 出、局 部 清 创 等[27-28],近 年 ,肘 关 节 镜 越 来 越 多 的 应 用 于 肘 关 节 僵 硬 领 域[29-32]。手 术 技 巧 娴 熟 的 医 生 通 过 肘 关 节 镜 可 以 轻 松 完 成 镜下关节囊松解术及骨性成型术。 但 是,关 节 镜 手 术 对 于 尺 神经前置及需要关节重建的患者不 适 用,而 对 于 关 节 周 围 肌 肉 僵 硬 、面 积 较 大 的 瘢 痕 等 导 致 的 僵 硬 效 果 较 差 。 既往文献证明,无论是经不同入 路 的 切 开 松 解 术 还 是 关 节镜下松解术都可以有效的治疗肘 关 节 僵 硬,但 同 时 也 存 在 一定的复发及并发症风险。
一 、定 义 肘关节僵硬指伸直受 限 > 3 0°,屈 曲 角 度 < 1 2 0°,伴 或 不 伴 有 旋 转 功 能 受 限[1]。 Morrey 等[2]的 研 究 发 现 ,当 肘 关 节 屈伸为 1 00°(范围 3 0°~ 1 3 0°),前 臂 旋 前、旋 后 达 5 0°时,即 能 满足日常 9 0 %的功 能 需 要。 然 而,随 着 近 年 来 科 技 的 发 展, 人们对于高科技 产 品 的 依 赖 增 强,如 接 手 机、敲 击 键 盘 等 能 力不可或缺,对于 生 活 质 量 及 运 动 的 需 求 也 逐 渐 提 高,因 此 对肘关节的功能要求较以往更高。 二 、病 因 肘关节僵硬根据病因可分创伤性和非创伤性两类。创 伤性因素包括肘 关 节 骨 折、脱 位 等,可 直 接 导 致 肘 关 节 面 破 坏并引起肘关节的活动受限。肘关 节 严 重 外 伤 后,肘 关 节 囊 及周围韧带及软 组 织 严 重 挫 伤,导 致 黏 连 挛 缩,可 引 起 肘 关 节僵硬。肘关节轻微外伤后如果长 时 间 肘 制 动 关 节,也 可 造 成僵硬。Soj bj erg[1]报 告 创 伤 后 肘 关 节 僵 硬 的 发 生 率 约 为 5 %;而 Ring 等[3]认为比例可达 1 0 %~ 1 5 %。肘关节术 后 的 患者,关节长期制 动 及 不 良 愈 合 也 可 引 起 肘 关 节 活 动 受 限。 一般认为,术后制动超过 2 周即 可 发 生 肘 关 节 僵 硬。 非 创 伤 性因素主要包括类风湿性关节炎、骨 关 节 炎、化 脓 性 关 节 炎、 滑膜炎、血友病、先 天 性 桡 骨 头 脱 位 等。 肘 关 节 较 其 他 关 节 更容易形成周围软 组 织 黏 连,Regan 等[4]认 为 主 要 原 因 有 3 种:(1 )肘关节结构 较 为 复 杂;(2 )肱 肌 覆 盖 于 肘 关 节 囊 前 方 易导致创伤后的异位 骨 化;(3 )对 于 复 杂 性 粉 碎 性 肘 关 节 骨 折 的 患 者 ,长 期 制 动 可 增 加 肘 关 节 僵 硬 的 风 险 。 肘关节是异位骨化的好发部位,而 异 位 骨 化 可 直 接 引 起 肘关节活动受限。异位骨化是由多种诱因引起多能造血干 细胞转化为 成 骨 细 胞,形 成 类 骨 质,最 终 矿 化 成 骨[5]。 临 床 中,典型的异位骨 化 多 发 生 于 伤 后 或 术 后 2 周,单 纯 性 肘 关 节脱位患者中,异位骨化比例为 3 %[6],对于骨折伴脱位的患 者,比例可达 2 0 %[7],而对 于 肘 关 节 创 伤 合 并 颅 脑 损 伤 的 患 者,异 位 骨 化 的 比 例 可 高 达 7 6 % ~8 9 %[8-9],而 诸 如 关 节 周 围
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中华肩肘外科电子杂志 2014 年 5 月第 2 卷第 2 期 Chin J Shoulder Elbow (Electronic Edition),May 2014,Vol.2,No.2
Bonutti 等[18]应用静 态旋转张 紧器治 疗创伤 后 肘 关 节 僵 硬 2 0 例,治 疗 时 间 为 1 ~ 3 个 月,活 动 度 平 均 增 加 3 1° (6 9 %),所有患 者 对 治 疗 结 果 满 意;Doornberg 等[23]应 用 类 似方法治疗肘关节僵 硬,肘 关 节 屈 曲 角 度 从 治 疗 前 的 7 1°改 善为 1 1 2°。Soj bj erg[1]介绍了动态支 具 固 定 治 疗 肘 关 节 周 围 软组织挛缩,其适应人群为伤后 1 年 以 内 的 成 年 患 者 及 任 何 时期的患儿,方法是在无痛情况下对 患 者 的 肘 关 节 进 行 动 态 屈伸固定,配合使用 NSAIDs 减少关节炎症的发生。但 Page 等[24]认 为 动 态 支 具 可 能 会 加 剧 患 者 的 疼 痛 程 度 ,从 而 降 低 患 者 的 依 从 性,不 能 达 到 预 期 治 疗 目 的。 疗 效 方 面, Lindenhovius 等[25]对动态 及 静 态 的 治 疗 方 式 进 行 了 前 瞻 性 随机对照研究,根 据 活 动 度 及 评 分 的 结 果 对 比,两 者 差 异 无 统计学意义。间断石膏矫正是另一种治疗肘关节僵硬的方 法。Zander 等[23]利 用 间 断 石 膏 矫 正 治 疗 肘 关 节 僵 硬,随 访 2 6 个月后,3 例患者肘关节活动度 平 均 增 加 1 1°。 除 了 石 膏、 支具等方法外,手 法 松 解 同 样 能 改 善 肘 关 节 活 动 度,但 是 存 在一 定风险。Duke 等[1 9]对 1 1 例 肘 关 节 僵 硬 患 者 进 行 全 麻 下手法推拿松解,结果 6 例患者活动度得到改善,3 例无明显 改善,2 例活动度恶化,有 2 例出现一过性尺神经炎表现。除 此 之 外,手 法 推 拿 还 会 出 现 诸 如 骨 折、异 位 骨 化 等 并 发 症[1 1 ,1 7]。CPM、单 纯 物 理 康 复 锻 炼 应 用 于 肘 关 节 僵 硬 的 治 疗效果有限。
的热灼伤、二头肌远端修复、肘 关 节 镜 探 查、伤 后 7 ~ 1 4 d 内 的 多 次 手 术 等 均 易 导 致 异 位 骨 化 的 发 生[10-1 1]。
三 、分 型 从目前文献分析,被广为接受并 应 用 于 临 床 的 肘 关 节 僵 硬主要有 2 个分型系统:Kay 分型和 Morrey 分型。 Kay[12]软 组 织 挛 缩 及 合 并 因 素 将 肘 关 节 僵 硬 分 为 5 型 。 Ⅰ型:单 纯 软 组 织 挛 缩;Ⅱ 型:软 组 织 挛 缩 合 并 异 位 骨 化;Ⅲ 型:无移位的骨折合并软组织挛缩;Ⅳ 型:关 节 内 移 位 骨 折 合 并软组织挛缩;Ⅴ型:创伤后(bony bars?)。 Morrey 等[2]根 据 病 因 及 损 伤 结 构 将 肘 关 节 僵 硬 分 为 3 型:关节内僵硬、关 节 外 僵 硬 和 混 合 型 僵 硬。 关 节 内 僵 硬 的 因素 包 括 关 节 面 不 平 整、软 骨 缺 损、游 离 体、骨 赘 形 成、关 节 炎、关节内瘢 痕、关 节 黏 连、关 节 囊 挛 缩、关 节 内 撞 击 等;关 节 外僵硬的因素包 括 肌 肉 挛 缩、侧 副 韧 带 挛 缩、周 围 软 组 织 瘢 痕挛缩、周围软组织黏连、疼痛导致 的 肌 肉 组 织 痉 挛、皮 肤 瘢 痕 、异 位 骨 化 等 ;混 合 型 僵 硬 则 是 两 者 兼 而 有 之 。 两种分型方 式 都 有 助 于 选 择 治 疗 方 案 以 及 手 术 方 式。 不同之处在于,前 者 关 注 限 制 肘 关 节 活 动 的 结 构,而 后 者 更 关注病因学及病变位置。 四 、预 防 肘关节僵硬最佳的治疗策略是预防其发生。在肘关节 骨折切开复位内 固 定 时,应 尽 可 能 减 少 周 围 组 织 损 伤,并 尽 可能做到牢固的解剖重建。术后应 伸 直 位 固 定 肘 关 节,以 增 加肘 关 节 压 力 ,减 少 出 血 及 液 体 渗 出[1 1 ,1 3]。术 后 应 尽 早 进 行 持续被动活 动 (continห้องสมุดไป่ตู้ous passive motion,CPM)锻 炼,并 维 持至少 3 ~4 周,以减轻关节及周 围 组 织 水 肿,降 低 软 组 织 挛 缩的 发 生 率[1 1 ,1 3]。另 外 ,伤 后 及 术 后 可 应 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 (nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)预 防 异 位 骨 化的发生。 五 、治 疗 肘关节僵硬治 疗 的 最 终 目 的 是 减 轻 疼 痛、恢 复 功 能、维 持稳定。由于手术治疗会对肘关节 造 成 二 次 损 伤,并 可 能 增 加异位骨化的风险,因此肘关节僵硬 的 治 疗 应 根 据 病 情 尽 可 能采取非手术治疗。 (一 )非 手 术 治 疗 对于轻度的肘关节挛缩,经正规 理 疗 康 复 可 恢 复 至 功 能 性 活 动 范 围[14];创 伤 后 肘 关 节 僵 硬 的 患 者 短 期 内 关 节 周 围 挛缩组 织 尚 未 成 熟 稳 定,故 伤 后 6 个 月 内 可 采 取 保 守 治 疗[1 1 ,1 5-1 7]。保 守 治 疗 的 主 要 方 式 包 括 :间 断 石 膏 矫 正 、静 态 及 动 态 的 支 具 固 定 、手 法 推 拿 、CPM、康 复 锻 炼 等[1 ,1 1 ,1 7-22]。