定点就医合作管理协议书

甲方：（

乙方：

为便于预防甲方职工工伤事故和事故能得到及时救护、医治；在维护甲、乙双方单位的利益，本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病、不浪费的原则，经共同协商达成如下定点就医合作管理协议：

一、甲方基本信息：

三、甲方自愿选择乙方作为其工伤事故医疗合作的定点医院。

四、甲方的权利、责任与义务

1）按乙方规定，甲方工伤员工到乙方就诊，凭借甲方开具的确认函提前进行治疗。

2）甲方职工因工受伤需住院诊治的，不需要缴纳住院押金、直接入院诊治。由乙方先行全额垫付医疗费，等员工出院后，甲方一次性支付给乙方相应费用。乙方应为其减免挂号费、陪住费、诊疗费等。如有甲方参保员工不能报销的医疗费用（经甲方所在地工伤保险机构审核后出具的相关凭据显示，但不包括不能报销的特殊材料费），乙方需全额返还。*（如非基药中的立止血，不属于报销范围，但是对于止血中效果最佳）

3）门诊病人自行付费，乙方为其减免挂号费、诊疗费等。如遇甲方费用不足的情况，可在得到乙方工伤保险主管人员允许下由乙方先行垫付，次日甲方人员再与医院进行结算，凡是外伤病人在不危及生命的情况下，应首先选择到乙方诊治，否则不得享受上述优惠政策。

4）尊重乙方的各项医疗制度，接受乙方的医疗管理。

5）甲方有权要求在乙方医疗条件不能进行工伤治疗的情况下，立即将受伤员工转至市区内医院进行诊治，上述权利1、2同样生效。

6）甲方有权了解住院病人治疗方案和医疗开支情况，有权提出咨询或随时查询医疗费用。

7）甲方有权拒付乙方违背医疗收费标准误收、多收、乱收的医疗费用。

8）甲方必须遵守工伤保险相关法律法规、不能虚报、假报受伤患者姓名，更不能用参保工伤职工的姓名代替非参保职工患者的姓名，如经乙方查实甲方有骗保行为的，乙方有权终止此协议。

9）如甲方故意拖欠乙方的医疗费用，乙方有权终止此协议。

10）甲方有权根据实际情况增加或修订合作协议的项目（如下表），乙方需积极配合。

五、乙方的权利、责任与义务

1）乙方有积极配合甲方办理工伤员工费用结算工作的义务，主动提交甲方所需的各种资料。

2）对于甲方因业务需要临时增加或修订合作协议的项目（如上表），乙方需积极配合。

3）加强医务人员职业道德教育，提供优质服务，方便甲方病人就医，保证甲方的

受伤病人随到随收，且根据甲方要求尽可能优先第一时间安排急救车接受病人，并与15分钟内抵达工厂。

4）坚持因病施检、因病施治，合理检查，合理用药的医疗原则，不开大处方和人情方，如是工伤参保患者乙方应严格参照《工伤用药目录》用药，因病情需要需特殊检查、特殊用药、特殊耗材的，应按审批程序向辖区工伤主管部门申报，待批准后方能使用，并通报给甲方具体情况，如不能批准使用的，事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用；对非参保工伤患者，事先应向甲方陈述并征得同意后，方可使用。凡因乙方不按规定使用所产生的费用由乙方承担。

5）主动积极配合甲方查询医疗和其他有关事宜，提供各种费用开支的原始单据及医疗证明等，保存材料，接受监督。

6）保障甲方病人医疗服务，及时通报住院病人病情情况。对于需要转院情形，需及时通报给甲方管理人员。

7）严格按重庆市有关医疗收费标准，凡经核实属多收、误收、乱收的费用，及时纠正，一律退费。

8）乙方能够承担的工伤医疗的级别和分类：（医院提供）

六、本协议未尽事宜或双方有意见分歧时，双方友好协商解决。

七、本协议一式两份，甲乙双方各留壹份，具有同等法律效力。

注释：特殊材料指特殊的内固定器材（进口钢板、髓内钉及输血费不能报销的用血补偿金等）

甲方单位盖章：乙方单位盖章：

甲方代表签字：乙方代表签字：

日期：日期：