XXX中医门诊部处方笺

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门诊号： 姓名： 性别： 年龄： 费别： 门诊号： 姓名： 性别： 年龄： 费别：

单位或住址： 电话： 单位或住址： 电话：

处方日期： 临床（初步）诊断： 处方日期： 临床（初步）诊断：

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总费用： 就诊科室： 开单医师： 总费用： 就诊科室： 开单医师：

药费： 配药人： 发药人： 药费： 配药人： 发药人：

注意：请勿遗失，处方当日有效。因特殊情况，该处方三天内有效（签名： ） 注意：请勿遗失，处方当日有效。因特殊情况，该处方三天内有效（签名： ） 普通处方 普通处方