6
72% 58% 46%
72%
15%
血糖升高的原因及对策
胰岛素分泌不足－刺激胰岛素分泌 胰岛素分泌迟缓－延缓胃肠道糖吸收 周围胰岛素抵抗－抑制胰岛素抵抗 肝糖输出过多－减少肝糖输出

7
常用口服降糖药物的种类
• 磺脲类 • 非磺脲类促泌剂(格列奈类) • 双胍类 • 糖苷酶抑制剂 • 噻唑烷二酮类(格列酮类)
常用降糖药物
1
内
容
• 血糖达标的意义
• 常用口服降糖药物
• 新型降糖药物简介
2
UKPDS
35
HbA1c每降低1%的收益
心衰
†
任一糖尿病 白内障 微血管病变 心肌梗死 摘除术 相关终点
0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40
周围血管病变
相对危险下降 ( %)
21% p<0.0001 37% p<0.0001
经典的磺脲类
• 作用机制：通过与β-细胞 膜结合开始一系列生化反应， 最后导致胰岛素释放。使患 者已经减少的β-细胞增加胰 岛素的分泌量。效果依赖于 残存的β-细胞活性 。
[Ca2+]
i
磺脲类药物和胰岛B细胞上磺脲受体特异性结合
胰岛素 ATP/ADP
+
Ca2+钙通道
去极化 K-ATP-通道
+
10
磺脲药适用对象

32
了解病史

诊断不明的一律不盲目用药，以 免低血糖症 有酮症倾向及缺氧可能者不用双 胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒
33
有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者 慎用强效磺脲药或双胍药，以防低 血糖或乳酸性酸中毒 妊娠妇女不用口服降糖药，这些药 物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、 胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖 的可能性。但近年来国外有关于妊 娠糖尿病口服降糖药治疗的研究

38
新型降糖药物
• 肠促胰素的发现：肠促胰素效应是指口服或静脉应用 葡萄糖后，血浆葡萄糖升高的幅度相似，但口服葡萄 糖后所致的胰岛素分泌量比较大。
• 肠促胰素效应导致胰腺B细胞在葡萄糖作用下的胰岛素 分泌量增加，估计进餐引起的胰岛素分泌约60%是由于 肠促胰素效应所致。 • 肠促胰素包括K细胞分泌的葡萄糖依赖性促胰岛素肽 （GIP）和L细胞分泌的胰高糖素样肽-1（GLP-1）。
苯丙氨酸衍生物 那格列奈 餐后血糖*** 0.51.0
减轻胰岛 双胍类 素抵抗
TZD类 延缓葡萄 AGI类 糖吸收
二甲双胍 空腹血糖*** 1.02.0
罗格列酮 空腹血糖** 阿卡波糖 餐后血糖** 1.01.5 0.51.0
31
口服降糖药使用参考
了解病史 了解现状 了解药性 因人而异 因时而异 因药而异

43
44
8
各类口服降糖药物作用机理
格列奈类
促进胰岛细胞分泌胰岛素
噻唑烷二酮类
增加骨骼肌细胞摄取葡萄糖， 减少脂肪组织中的脂肪分解
磺脲类
促进胰岛细胞分泌胰岛 素
糖苷酶抑制剂
延缓肠道碳水化合物吸收
9
GLP = glucagon-like peptide Adapted from Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226
相对于血脂、血压、血糖控制更不理想
the Steno-2 study
80 Individuals achieving treatment goals (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 HbA1c < 6.5% Total Triglycerides Systolic Diastolic cholesterol < 150 mg/dL BP BP < 175 mg/dL < 130 mmHg < 80 mmHg Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者

11
副作用
低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见


神经系统反应：头晕、视力模糊、共 济失调等，也不常见

19
双胍药适用对象
各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者

20
副作用
乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大， 老年，或者有心、肺、肝、肾病 变及缺氧者易发生 消化道反应：食欲下降、恶心、 呕吐、腹泻等 肝、肾损害：肝、肾功不全者

21
葡萄糖苷酶抑制剂

结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合 活性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性 能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂， 延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖
1.5-2.0
格列吡嗪控释片
格列美脲 二甲双胍 格华止 罗格列酮 吡格列酮 阿卡波糖
20qd
8qd 850tid 2000qd 8qd,4bid 45qd 100tid
5-20qd
4qd 1000bid 2000qd 4bid 45qd 50tid 0.5-1.0 1.0-1.5
那格列奈
120tid
12
磺脲类的发展过程
第一代 -甲磺丁脲（D860) -氯磺丙脲（Diabenase) 第二代 -格列苯脲（优降糖）2.5mg/tab,最大剂量15mg/d -格列吡嗪（瑞易宁，美吡哒，康贝克，迪沙片）5mg/tab、 2.5mg/tab,最大剂量30mg/d -格列齐特（达美康）80mg/tab，最大剂量320mg/d -格列喹酮（糖适平）30mg/tab,最大剂量180mg/d 第三代 -格列美脲（亚莫利,万苏平）1mg/tab,2mg/tab,最大剂量8mg/d
13
格列奈类

苯甲酸或苯丙氨酸衍生物，非磺脲类胰岛 素刺激物 与磺脲药受体相同，但作用位点不同 作用机制及副作用同磺脲药，作用较快， 刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出
14
格列奈类适用对象
2型糖尿病，有胰岛素分泌 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者

15
格列奈类
• 那格列奈 nateglinide 唐力 120mg/tab,推荐剂量120mg tid,最大 剂量540mg/d • 瑞格列奈 Repaglinide 诺和龙 0.5mg/tab,1mg/tab,2mg/tab,每次 最大剂量4mg,日最大剂量16mg 孚来迪 0.5mg/tab

34
了解现状
年龄：年长者血糖不太高时慎用强 磺脲药，不用降糖灵 体重：肥胖者应主要控制饮食、减 轻体重，首选使用双胍药，症状较 显著者方使用磺脲药；消瘦或体重 正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或 格列奈类药

35
血糖及饮食


未经饮食控制，血糖不太高者，可先 单纯饮食控制 2-4周观察效果
120tid
30 Michael T.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200
单一OHA作用方式、降糖优势局限
作用方式 类别 增加胰岛 磺脲类 素分泌 苯甲酸衍生物 代表药物 主要控制 HbA1 c 格列本脲 空腹血糖*** 1.52.0 餐后血糖* 瑞格列奈 餐后血糖*** 1.52.0 空腹血糖*
空腹血糖较高表明胰岛素显著不足， 立即用口服降糖药或应用胰岛素 血糖甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌 均严重缺乏，应采用胰岛素治疗
36
急性应激
有感染、糖尿病酮症酸中毒、拟行 较大手术或慢性病急性发作者，应 采用胰岛素疗法
37
慢性并发症

糖尿病肾病≥IV期者（临床肾病）， 不用双胍或长效、强效磺脲药，建议 使用胰岛素 眼底病变≥Ⅲ期者（软性渗出，或背 景性中期），宜采用胰岛素治疗
16
那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相
给药 80
瑞格列奈
胰岛素 的变化 40
(µU/ml)
60
20 0 –20
–60 –30 0 30
那格列奈 对照
60 90 120 150 180 210
时间(分钟)
1761
Dunning BE. Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.
双胍类

在肠内吸收很少
22
葡萄糖苷酶抑制剂适用对象


各型糖尿病
餐后血糖较高者 IGT
23
副作用


阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等 消化道症状，坚持服用或减量可减轻
患者发生低血糖时需要纠正时，应使 用葡萄糖
24
糖苷酶抑制剂
• 阿卡波糖（拜糖苹、卡博平），50mg/tab，最大 剂量300mg/d • 伏格列波糖（倍欣），0.2mg/tab． • 米格列醇（奥恬苹），50mg/tab．
25
噻唑烷二酮类药物：TZD
• 罗格列酮（文迪雅、太罗），4mg/tab,最大剂量 8mg/d. • 吡格列酮（艾汀、瑞彤、卡司平），15mg/tab,最 大剂量45mg/d
26
作用机制
为PPAR－γ 激动剂。在多种水平降低机体 胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和 脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出， 降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞 的“糖毒性”和“脂毒性”作用
39
胰高糖素样肽-1(GLP-1)作用
葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌 抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成 促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制 胰升糖素的分泌 刺激胰岛Ｂ细胞增殖和分化，抑制凋亡， 增加胰岛Ｂ细胞数量，延缓功能下降 抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空