前列腺癌的MRI表现
北京医院放射科陈敏
【临床概述】
前列腺癌多发生于老年男性，在欧美各国发病率高。
在美国男性恶性肿瘤发病率占第2位，占男性恶性肿瘤的10％，仅次于肺癌；居男性肿瘤死亡构成的第3位。
我国前列腺癌的发病率很低，北京市1964年登记，前列腺癌占男性恶性肿瘤的0.47％，居第29位。
上海市1958年登记14300例恶性肿瘤，仅有13例前列腺癌，占男性恶性肿瘤0.23％，居第26位。
近年来前列腺癌有增多趋势。
北京医院1964～1983年19年中诊治前列腺癌56例，而1984～1988年4年中即有25例，年龄自44～98岁，平均71岁。
北京医科大学泌尿外科研究所1951～1969年18年间诊治前列腺癌37例，而1970～1984年14年间收治82例。
前列腺癌通常发生在周围带（70％）。
在病理解剖上，前列腺癌绝大多数为腺癌，占95％，起自边缘部的腺管及腺泡。
其余有移行细胞癌、大导管乳头状癌、内膜样癌、鳞状细胞癌均很少见。
前列腺癌多发生在腺体的被膜下，其中后叶占75％，侧叶占10％，前叶占15％。
多发病灶约占85％。
前列腺的播散途径如下：
1.直接蔓延前列腺位于膀胱及精囊的下方，包绕尿道前列腺部及膜部。
肿瘤常直接蔓延侵犯膀胱、精囊及尿道。
由于坚实的前列腺会阴筋膜将前列腺后部和直肠前壁分隔，故很少直接侵犯直肠。
2.淋巴结转移前列腺的淋巴引流途径有：（1）经精囊内侧的淋巴管引流至髂外组淋巴结；（2）沿中痔动脉引流至髂内组淋巴结；（3）经骶孔内侧淋巴结至骶岬前淋巴结；（4）沿内阴动脉引流至髂内组淋巴结。
闭孔内淋巴结是最常见的单组淋巴结转移。
腹膜后主动脉旁淋巴结转移也很常见。
肿瘤分化越差、体积越大者，越常发生淋巴结转移。
3.血道转移前列腺周围有丰富的静脉丛，与椎旁静脉丛相连，血道转移十分多见，以骨转移占首位，尸检25％有肺转移，20％肝转移。
北京医院81例前列腺癌中，16例发生转移，其中骨转移11例，锁骨上淋巴结转移3例，肺转移2 例。
【MRI检查技术】：
（一）临床适应症
1、前列腺癌的术前分期：
MRI最常用于已穿刺活检证实的前列腺癌的术前分期。
目前，直肠指检和血清PSA检查是诊断前列腺癌的首选方法，超声引导下经行前列腺穿刺活检是前列腺癌的确诊方法。
MRI不适于前列腺癌检查的首选检查方法，但它是对前列腺癌分期的一种最有效的影像手段。
经直肠超声（TRUS）和应用体线圈的MRI对前列腺癌分期的准确性均在60－70％左右，而经直肠内线圈的应用已使MRI对前列腺癌分期的准确性高于经直肠超声（TRUS），最重要的特点是它对前列腺癌是否有包膜浸润和精囊侵犯的判断的准确性分别达到64％和97％。
MRI对检查前列腺癌淋巴结转移的准确性及局限性与CT扫描相似。
2、前列腺良性病变：
包括前列腺良性增生；在前列腺良性增生症的诊断中，MRI能准确测量增生的前列腺体积；在前列腺炎诊断中，MRI并不优于CT或超声诊断。
3、前列腺囊肿。
（二）MRI扫描技术
1、检查前准备：病人膀胱适量充盈，除去身上的金属异物。
2、病人取仰卧位，平静呼吸。
3、扫描方法：应用体线圈或盆腔相控线圈或直肠内线圈，常规用T1加权轴位像和T2加权轴、冠、矢三维像。
扫描序列T1加权像用常规自旋回波（SE），TR600MS，TE15－20ms；T2加权像用快速自旋回波序列（FSE），TR3700－5500ms，TE80－100ms，显示野（FOV）16－24cm，层厚3.0－4.0mm，间隔0－0.1mm，矩阵256×256，激发次数（NEX）2－4，上下预饱和，分别采用和不采用脂肪抑制技术。
【正常表现】
前列腺正常MRI解剖
前列腺为倒锥形结构，底贴着膀胱下壁，左右对称，因此观察前列腺的最佳位置是横轴位像。
成熟前列腺由腺体与非腺体两部分组成。
腺体部分可以分为三个主要区域：周围带（70％）、中央带（25％）和移行带（5％）。
上述区域的辩认是具有很重要的临床意义。
因为多数前列腺癌（68％）发生在周围带，而良性前列腺增生通常发生在移行带，非腺体部分包括尿道和前肌纤维质。
在T1加权像，前列腺为一均匀中等信号结构，T2加权像，前列腺的上述结
构才能被很好地显示，中央带起于精阜水平，向头侧方向扩展，直径逐渐增大，是前列腺基底部主要构成成分。
由于中央带内含较多致密的平滑肌组织，信号较低。
移行带位于尿道的前、外侧，从精阜水平伸到膀胱颈水平，在横轴位上呈马蹄形。
周围带构成前列腺的后外侧部和前列腺尖部。
为高信号区。
前肌纤维质构成前列腺的前表面，在和T2加权像均为低信号表现。
前列腺膜包括前列腺周围带，将前列腺和邻近的脂肪、静脉丛分隔开来。
包膜由纤维肌肉组织构成，约1mm厚，在T2加权像上为线样低信号。
除了上述前列腺真包膜外，还有所谓的“外科假包膜”，它不是一个真正的解剖结构，而是代表移行带和周围带之间的边缘，当前前列腺良性增生所致移行带明显增大时，外科假包膜很明显被显示出来。
前列腺的MRI成像可以进行横轴、冠和矢状位的成像，矢状位可以显示上述的各个带，尤其是前肌纤维质、中央带和周围带，并且可显示前列腺和周围结构的解剖关系，如膀胱、直肠和耻骨联合等。
冠状位可以用来区分中央带和周围带的显示，观察前列腺尖部，前列腺和提肛肌、闭孔内肌的关系，观察前列腺的基底部，尤其显示正常中央带和肿瘤经射精管蔓延到精囊内部。
【前列腺癌】
一、前列腺癌的分期
前列腺癌的分期方法较多，目前主要应用国际抗癌联合会TNM分类和美国泌尿科学分会（AUA）的临床分期（JEWETT－WHITMORE）
表2：前列腺癌的分期
JEWETT TNM 病理表现
A T1 组织学检查偶尔发现前列腺癌
A1 T1A 显微镜下检出病灶数目在3个以下
A2 T1B 显微镜下检出病灶数目多于3个
B T2 肿瘤局限在腺体内
B1 T2A 肿瘤最大径<1.5cm，其周缘三面有正常组织
B2 T2B 肿瘤最大径>1.5cm，或一叶以上
C T3 肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯包膜，或侵犯包膜以外、膀胱颈
部或精囊，但肿瘤尚未固定
C1 T3A 肿瘤穿破包膜
C2 T3B 肿瘤侵犯精囊和膀胱颈
T4 肿瘤已固定或侵犯T3以外的邻近器官或结构
D T（任何）任何大小的肿瘤已有盆腔淋巴结转移和器官转移
N（任何）
M（任何）
D1 T（任何）单个淋巴结转移，最大径<2cm
N1（任何）
M0（任何）
D2 T（任何）
N（任何）远处转移
M1（任何）
二、临床类型
前列腺癌在临床上分为四种类型：
1.临床型癌早期无临床症状，肿瘤增大压迫膀胱颈部或尿道时出现下尿路梗阻的症状，尿频、尿血等多已属晚期，肛内指检发现肿块。
此外肿瘤转移至不同部位，产生不同的症状。
2.隐蔽型癌临床首先发现转移癌，绝大多数为骨转移，继而检出原发灶位于前列腺。
3.偶见型癌术前论断为前列腺增生，术后病理检查发现其中有腺癌。
4.潜伏型癌生前无前列腺癌的临床症状，尸检发现前列腺癌。
【MRI表现】
MRI检出和显示前列腺癌主要靠T2加权像，主要表现为周围带内有低信号缺损区，与正常高信号的周围带有明显差异，有助于诊断。
当肿瘤局限在前列腺内时，前列腺的外缘完整，与周围静脉丛的界限清楚。
前列腺的包膜在T2加权像上为线样低信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续，则提示包膜受侵。
前列腺周围静脉丛位于包膜的外围，为一薄层结构，在4－5点和7－8点的位置比较明显，正常情况下两侧对称，T2加权像上其信号等于或高于周围带，如果两侧静脉丛不对称，与肿瘤相邻处信号减低则被认为是受侵的征象。
肿瘤侵犯前列腺周围脂肪表现为在高信号的脂肪内出现低信号区，尤其在前列腺的外侧，称为前列腺直肠角的区域，此结构的消失是典型前列腺周围脂肪受侵的表现。
精囊正常时双侧基本对称，表现为双侧精囊信号均减低或一部分精囊为低信号所取代，则可能已被肿瘤侵犯。
MRI分期：MRI对前列腺癌分期有大帮助，尤其是B、C期的鉴别：
1、MRI能直接观察前列腺癌是否穿破包膜，前列腺癌侵犯包膜的MRI指征：
（1）病变侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不光整。
（2）肿瘤向后外侧突出或成角征象，双侧神经血管丛不对称。
（3）显示肿瘤直接穿破包膜，进入周围高信号的脂肪内，和神经血管丛内或前列腺直肠窝内的脂肪消失等征象。
2、MRI对显示精囊受侵是敏感的，达97％以上，前列腺癌侵犯精囊的指征：
（1）显示低信号的肿瘤从前列腺的基底部进入和包绕精囊腺，导致正常T2高信号的精囊腺内出现低信号灶以及前列腺精囊角消失。
（2）显示肿瘤沿着射精管侵入精囊腺，精囊壁消失；
（3）精囊内局灶性低信号区。
3、MRI对发现盆腔内淋巴结转移是敏感的，其准确性与CT相似。
4、MRI由于有较大的显示野，因此还能发现其他部位的转移。
前列腺癌骨转移较常见，常转移至骨盆、脊柱、股骨近端等，80％为成骨性，混和型和溶骨型分别为15％和5％，同位素骨扫描对前列腺癌骨转移的发现最敏感。
【影像学鉴别诊断】
1、良性前列腺增生：如未见肿瘤侵袭性生长的表现，或局部不规则结节，难以鉴别良恶性。
2、其它肿瘤侵及前列腺：膀胱、精囊、直肠或膀胱后肿瘤可侵及前列腺。
3、其它前列腺肿瘤（罕见）。