模块十三 任务十三 急性白血病病人的护理 【案例】 张女士20岁。不明原因的低热1月，刷牙时牙龈出血，伴皮肤散在出血点。1周来高热、乏力、出血加重，抗生素治疗无效。体检：全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，扁桃体有脓性分泌物，胸骨下端压痛，肝肋下1cm。血红蛋白50g/L、白细胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴细胞；骨髓增生极度活跃，淋巴细胞明显增多，以原始细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减少。 临床诊断：急性白血病 思考： 1.该患者诊断为急性白血病的依据是什么？ 2.该患者急性白血病的化疗护理要点是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力：具备无菌技术操作的能力；具备对化疗出现外渗行皮下注射的能力。 2.专业理论知识：掌握急性白血病的概念、病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3.职业核心能力：具备对急性白血病病人病情评估的能力；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为急性白血病病人制定护理方案的能力。 （图片） 【新课讲解】 一、概念 急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。 二、 病因 1.病毒感染。 2.放射：电离辐射可致白血病已被肯定。 3.化学因素。（视频） 4.遗传因素。 三、临床表现 起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现，主要表现:贫血，出血,发热,白血病细胞浸润组织和器官。 1.贫血（图片） 常为首发症状，随病情发展而加重，贫血原因主要是正常红细胞生成减少。 2.发热（图片） 是本病常见的症状之一。可低热也可高达39-40℃以上，常伴恶寒、出汗。发热的主要原因是感染，发生感染最主要的原因是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见，牙龈炎、咽峡炎也是常见的感染，还有肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。 3.出血（图片） 最主要原因是血小板减少。多数病人有出血表现，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血，眼底出血可影响视力，颅内出血最为严重，常表现头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，甚至昏迷或突然死亡。 4.白血病细胞浸润不同部位的表现（图片） （1）肝脾及淋巴结肿大：急性淋细胞白血病病人多见，肝脾一般轻度至中度肿大，表面光滑，偶伴轻度压痛。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。 （2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛最为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。 （3）中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。 （4）皮肤及粘膜浸润：皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等；牙龈可增生、肿胀。 （5）白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。 四、辅助检查（图片） 1.血象 血分析中可见早幼细胞和原始细胞增殖达30%--90%，多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100×109／L，部分病人白细胞数正常或减少。 2.骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般性增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。 3.细胞化学染色 白血病的原始细胞形态相似，因此用此法可帮助区分。 五、治疗原则 1.对症支持治疗 病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。 （1）防止感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。感染应作咽拭子及血培养和药敏试验，同时应用广谱抗生素治疗。 （2）控制出血：血小板计数＜20×109／L而出血严重者，应输脓血小板悬液或新鲜血。 （3）纠正贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效地方法。 （4）预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现为少尿或无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。 2.化学治疗 急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。 （1）诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准时白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。 目前急淋白血病首选VP方案，即长春新碱1～2mg／w（周），静脉注射，泼尼松40～60mg／d，分次口服，可连续用药4～5周，若疗效不佳时，可改用VDP或VAP等方案。急非淋白血病一般常用DA方案，即 40mg／d，第1～3天静注，阿糖胞苷100～150mg／d，第1、5、7天静注，间隔1～2周，开始第二疗程。或使用HOAP方案及其他方案。 （2）巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。急淋白血病共计治疗3～4年。急非淋白血病共计治疗1～2年。 3.中枢神经系统白血病的防治 .所用药物是甲氨蝶呤+地塞米松=鞘内注射。 4.骨髓或外周干细胞移植。 六、护理诊断（小组讨论，学生依据临床表现提出可能存在的护理问题） 1.组织完整性受损 与血小板过低致皮肤黏膜出血有关 2.潜在并发症：脑出血 与血小板过低有关 3.活动无耐力 与白血病引起贫血、白血病致代谢率增高、化疗药物副作用有关 4.有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关 5.体温过高 与白血病引起感染有关 6.疼痛：全身骨骼痛 与白血病细胞浸润骨骼有关 7.预感性悲哀 与白血病久治不愈有关 8.知识缺乏：缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识 七、护理措施 1.观察体温、脉率，口腔、鼻腔、皮肤有无出血，血象、骨髓象变化，以及肺部等感染征象，贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象。 2.保证休息、活动和睡眠 据病人体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主。每天睡眠7～9小时。 3.饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。让家属带给病人平日喜爱的饭菜和水果，对恶心、呕吐者，应在停止呕吐后指导病人进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食。同时保证每天饮水量。 4.化疗不良反应的护理 （1）局部反应：某些化疗药物，如柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗经脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷。静注时，注意血管要轮换使用。 （2）骨髓抑制：在化疗中必须定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况。 （3）胃肠道反应：某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、食欲不振等反应。化疗期间病人饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静剂。 （4）其他：长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。柔红霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，注意听心率、心律，复查心电图。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5％普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息，亚叶酸钙可对抗其毒性作用，可遵医嘱使用。环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱病人多饮水，有血尿必须停药。 5.预防感染 加强口腔护理、会阴护理，做好保护性隔离，防止交叉感染。 6.输血或输血浆护理 病人全血减少或贫血明显，遵医嘱输血或血浆，以恢复抵抗力及体力。 八.健康指导 1.疾病知识指导 2.生活指导 【课堂小结】（小先生） 急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。骨髓检查是诊断白血病的重要依据，以胸骨下端局部压痛最为常见，严重感染是白血病病人主要死亡原因，注意化疗药物的不良反应。 【案例分析】 你是小先生 请你来讲一讲： 通过案例中：该患者不明原因的低热1月，刷牙时牙龈出血，伴皮肤散在出血点；1周来高热、乏力、出血加重，抗生素治疗无效；体检：全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，扁桃体有脓性分泌物，胸骨下端压痛，肝肋下1cm，血红蛋白50g/L、白细胞14×109/L，血小板22×109/L，涂片中有幼稚淋巴细胞，骨髓增生极度活跃，淋巴细胞明显增多，以原始细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减少。可诊断该患者为急性白血病，化疗时要做到：正确选择静脉，静脉穿刺时不拍打、挤压皮肤；长春新碱和柔红霉素分开注射，不与其他药物配伍，先用5％葡萄糖注射液静脉推注，确保无外渗后，固定好血管，再换注射器将药液缓慢注入，推注过程中反复试抽回血，推注完毕后，再换注射器推注5％葡萄糖液，以免药液刺激血管和浪费药液；拔针后局部用干棉球加压数分钟止血。.注意观察长春新碱和柔红霉素的不良反应。 【护考模拟】（小组竞赛，学生回答并讲解问题） （1～2题共用题干） 张先生，50岁，患急性白血病。住院期间病人活动时突然出现头痛、呕吐、昏迷。查体双侧瞳孔不等、瘫痪、 （ ）1.该患者可能出现了 A.失血性休克 B.脑炎 C.脑膜炎 D.颅内出血 E.败血症 （ ）2.针对该患者采取的护理措施，错误的是 A.绝对安静平卧 B.头戴冰帽 C.吸氧 D.安置头低脚高位 E.遵医嘱给予脱水剂 （3～4题共用题干） 李女士，35岁，因月经量增多4个月伴发热、咽痛1周入院，入院后诊断为急性淋巴细胞白血病。查体：T39.8℃，全身多处皮肤瘀点、瘀斑，肝脾及淋巴结肿大。 （ ）3.下列为该患者采取的降温措施，错误的是 A.鼓励多饮水 B.头戴冰帽 C.乙醇擦浴 D.冷敷 E.遵医嘱给退热药 （ ）4.护士为该患者静脉推注化疗药物时不慎将药液露出血管外，下列处理措施中错误的是 A.抬高患侧肢体 B.普鲁卡因封闭 C.热敷 D.50﹪的硫酸镁湿敷 E.泼尼松 （ ）5.急性白血病的首发症状是 A.发热 B.出血 C.贫血 D.肝脾肿大 E.骨骼压痛 （ ）6.急性白血病患者易发生感染，最主要的原因是 A.长期贫血 B.广泛出血 C.成熟粒细胞减少 D.白血病细胞广泛浸润 E.红细胞减少 （ ）7.急性白血病发生高热的主要原因是 A.感染 B.贫血 C.白细胞浸润 D.丙酸睾酮 E.化疗药物不良反应 （ ）8.急性白血病病人缓解期出现中枢神经系统白血病的主要原因是 A.免疫功能低下 B.多数化疗药不能通过血—脑脊液屏障 C.疗程不够 D.化疗药剂量不足 E.对化疗药产生耐药性 （ ）9.治疗中枢性神经系统白血病的常用药物是 A.长春新碱 B.甲氨蝶呤 C.泼尼松 D.阿糖胞苷 E.环磷酰胺