I I
IIa IIa
A A
B B
心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用β阻滞剂
有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEI 不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作为替代治疗 对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使 LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2 mg/dl），能够中度减少心 血管事件 糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药 物治疗
主要内容
• 冠心病用药分类
• 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 • 改善预后的药物治疗建议
• 急性冠状动脉综合征合理用药指南 • 慢性稳定型心绞痛合理用药指南
• 微血管性心绞痛
• 冠心病特殊合并症的用药治疗原则
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
推荐 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作 使用β阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能 够24h 对抗心肌缺血 当不能耐受β阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用 • 二氢吡啶类钙拮抗剂 • 长效硝酸酯类药物 • 尼可地尔 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物 如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用β阻滞剂治疗效果不理想，将长效 钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药 物应注意避免发生耐药性 可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物 不能耐受时的替代治疗 I I I I IIa A B C B C 类别 I I 等级 B A
IIa
• 冠心病用药分类
• 急性冠状动脉综合征合理用药指南
• 慢性稳定型心绞痛合理用药指南
• 微血管性心绞痛
• 冠心病特殊合并症的用药治疗原则
ACS患者的急救措施
• 发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急 救中心呼救 • 无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每5分 钟重复1次，总量不超过1.5 mg • STEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死 亡率，减少并发症，改善患者预后
IIb
B
改善预后的药物治疗建议
推荐 类别 I I 等级 A A
无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹 林病史）的患者口服阿司匹林
所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L (100 mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值＜1.8 mmol/L (70 mg/dl) 所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功 能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代
院42位一线临床医师多次讨论， 历时近 1 年成稿，由人民卫生出
版社正式出版发行
• 目的：解决临床治疗用药的疑难 问题，提高医生合理使用药物的
能力和水平，有效控制心血管病
蔓延，使更多患者受益
主要内容
• 冠心病用药分类 • 急性冠状动脉综合征合理用药指南 • 慢性稳定型心绞痛合理用药指南 • 微血管性心绞痛 • 冠心病特殊合并症的用药治疗原则
STEMI患者的溶栓治疗
溶栓治疗适应证
• 2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2 mV、肢导≥0.1 mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻 滞，起病时间＜12h，年龄＜75岁（I类推荐） • ST段抬高，年龄＞75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐） • 发病12～24h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍 可考虑溶栓（IIb类推荐） • STEMI就诊时收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡 溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90 mmHg时再溶栓， 但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐） • 虽有ST段抬高，但发病时间＞24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）
溶栓治疗禁忌证
①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期 （2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞ 180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；⑦近 期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期 （＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用链激酶（尤其5 天～2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；⑪妊娠；⑫活动性消化性溃疡
常用的溶栓药物及用法
溶栓药物 尿激酶 链激酶或重组 链激酶 rt-PA 推荐用法
150万 U， 30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射 7500～ 10000 U，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天
药物治疗是冠心病治疗的基石
冠心病预防及治疗原则： ① 生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制 体重，生活规律，防止过劳和焦虑等 ② 药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物， 减轻心肌耗氧药物（β阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），
调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等
钱菊英
复旦大学附属中山医院
我国冠心病防治任务艰巨
1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势
1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势
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我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死 亡原因首位
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冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升
陈伟伟，高润霖等. 《中国心血管病报告 2015》概要, 中国循环杂志, 2016, 31(6):521-8.
③ 血运重建治疗：包括PCI和CABG
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正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后 的心脏康复，均具有重要意义 介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长 期规范化的药物治疗
本书的特点
• 由国家卫生计生委合理用药专 家委员会与中国药师协会联合 组织编写
• 经沈阳军区总医院和北京安贞医