结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断
结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。本文对此方面的一些进展做一综述。
1 胸腔镜
对常规检查不 能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。张敦华等【2】报道 146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。两组患者均无严重并发症发生， 主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3
次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形 成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。
2 胸腔积液的细胞学及相关检查
2.1 胸液密度梯度离心法 胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率 为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。
2.2 流式细胞光度术(FCM) 细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。
2.3 核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测 细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法 有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。有研究报道若以每个核AgNOR数>3.8且形态为弥散型作为恶性胸液的诊断标准，则本法诊断恶性胸 液的敏感性为80％，特异性为97％【5】。
2.4 端粒酶检测 端粒酶的激活使细胞获得无限增殖能力，导致细胞永生化和恶性化。各类恶性肿瘤中几乎都有端粒酶的异常表达，而正常组织和细胞均不能检出端粒酶活性， 因此有可能用作癌症筛选的标记物。国内一项研究表明【6】以胸液细胞行端粒酶检测，诊断恶性胸液的敏感性为67.5%，特异性为93.1%，敏感性显著高 于癌胚抗原（CEA)37.5%和肿瘤细胞检测47.5%。
2.5 间皮细胞计数 崔妹梅等【7】对90例诊断明确的胸腔积液患者的胸液行间皮细胞测定，显示结核性胸腔积液中间皮细胞明显减少或减少（ <0.01），恶性胸腔积液中间皮细胞>0.09，作者认为胸液中间皮细胞>0.05可基本排除结核性胸腔积液。
3 胸腔积液生化指标检查
3.1 反映癌性胸液的指标 3.1.1 CA242 癌性胸液以腺癌引起较多见，CA242是一种新的肿瘤糖链抗原，主要在腺癌组织中表达，郭述良等报道如取250ku/L为界限，则CA242诊断恶 性胸液的阳性率为87％，特异性为90％。其诊断阳性率较CEA高，但差异无显著意义【8】。
3.1.2 心钠素(ANP) 测定 肺脏是心房以外合成ANP的重要器官，肺癌组织和癌细胞中ANP明显增高，癌细胞转移至胸膜后直接分泌ANP到胸液中，同时胸液低钠还可刺激癌细胞分泌 ANP。董良全等【9】测定30例结核性和26例癌性胸腔积液患者胸液ANP水平，结果结核性、癌性胸液ANP水平分别为（75±9）ng/L, (157±45)ng/L,两者有极显著性差异，如果以ANP≥110ng/L为界值，对恶性胸液诊断的敏感性及特异性分别为81％和100％。
3.1.3 细胞角蛋白19（CYFRA21-1） 细胞角蛋白是细胞结构的主要成分，肿瘤细胞坏死释放角蛋白片断入血液循 环。近年研究表明【10】异常升高的CYFRA21-1水平有助于肺癌特别是非小细胞癌的诊断。由于癌性胸水在产生部位上更接近于肺癌的病灶，甚至直接浸 润，故恶性胸水中CYFRA21-1浓度常明显升高。国内一项研究表明【11】其对恶性胸水诊断的敏感性为85％，特异性为85％。
3.2 提示结核性胸液的指标
3.2.1 聚合酶链反应（PCR) 应PCR技术检测胸液中TB—DNA，对结核性胸液诊断的敏感性与特异性各家报道不甚一致。薛承岩等【12】报道该法敏感性为59.9％，特异性为86.0％。程东升等【13】报道敏感性为40％，特异性为82％。覃铁和报道敏感性为33％，特异性为78％【14】。
3.2.2 抗阿拉伯糖甘露糖酯IgG抗体（LAM—IgG） LAM是分支杆菌细胞壁重要成分，是特异性抗原，具有较强的免疫原性，测定血清LAM—IgG 对诊断肺结核较有价值【15】。有人检测胸液中LAM—IgG显示其对结核性胸液的诊断敏感性和特异性分别为61.7%和90%【12】。
3.2.3 腺苷脱氨酶（ADA） ADA增高是局部细胞免疫活化的反映，在结核性胸液和癌性胸液中其含量很少重叠。冀秀君等【16】对198例胸液患者长期随诊， 在最终诊为结核性胸液的126例患者中，ADA升高者116例，不高者10例，诊断敏感性92％，特异性95％。
3.2.4 γ－干扰素 γ－干扰素主要由淋巴细胞在结核抗原的刺激下产生，能活化巨噬细胞，增强杀灭结核菌的能力并参加抗体的免疫调节机能。在结核性胸液以外的其它病因胸腔积 液中很少发现其增高。是诊断结核性胸膜炎最有用的指标之一【17】。国内报道以110pg/L为界点，高于此值诊断结核性胸液的敏感性和特异性分别为 97％和87％【18】。
3.2.5 肿瘤坏死因子（TNF)及其可溶性受体（STNFR-Ⅰ、STNFR-Ⅱ）周建英等【19】对25例结核性胸液和28例癌性胸液中的TNF-α 、STNFR-Ⅰ、STNFR-Ⅱ进行测定，结核胸液组TNF-α为29.4±10.3ng/L，癌性胸液组TNF-α为11.7±2.0ng/L，两者 具有显著性差异（p<0.001）。结核性胸液组STNFR-Ⅰ和STNFR-Ⅱ为185±215ng/L、195±300ng/L，癌性胸液组则 分别为132±303ng/L、195±418ng/L，两者亦有显著性差异（p<0.01）。作者认为测定胸液中TNF-α和STNFR-Ⅰ、 STNFR-Ⅱ对鉴别胸液的良恶性有较大帮助。
3.2.6 急性炎性蛋白 赵伟和等【20】报道C反应蛋白（CRP)、触珠蛋白（HP)、和α1抗胰蛋白酶（AAT）在结核性胸液中升高明显高于恶性胸液，对良恶性胸液有较 好的鉴别诊断价值，以CRP>20g/L、HP>80g/L、AAT>2000g/L为界值，对两者鉴别的敏感性和特异性分别为97％ 和100％、94％和97％、74％4 多指标联合检测
各项胸液的化验检查，假阳性和假阴性均不同程度存在，为了弥补单项指标敏感性不高或特异性不足的缺点，目前主张通过不同组合的多指标综合判断来提高诊断的敏感性和特异性。
国内一项研究表明【21】单测ADA、CEA、CA50阳性对恶性胸液诊断敏感性分别为79％、76％、48％，特异性分别为100％、90%、96％， 准确性分别为89％、84％、78％；若两项指标同时阳性或其中一项阳性，其敏感性、特异性、准确性为ADA+CEA100％、93％、 96％，ADA+CA50 93%、93％、93％，CEA+CA50 91％、87％、89％；若三项指标同时阳性或两项同时阳性敏感性为87％、 特异性为100％、准确性为95％。
赵伟和等【20】报道联合检测CRP、HP、AAT对良恶性胸腔积液诊断敏感性为99％，特异性为100％。联合检测胸水LAM-IgG和TB-DNA，可将结核性胸腔积液诊断敏感性提高至73.9%【12】。