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篇一:人身保险合同中限定被保险人治疗期限条款的效力认定问题

人身保险合同中限定被保险人治疗期限条款的效力认定问题

人身保险合同中,若被保险人治疗期限较长,保险公司往往会提出被保险人治疗期限超出保险条款约定的抗辩。该类条款的表现形式一般为约定虽然保险事故发生于保险期间内,但保险公司对合同期满后一定期间届满后的治疗费用不负赔偿责任。对此,我们认为:限定被保险人治疗期限的条款是保险公司为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》的规定,人身保险,是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时,保险人承担给付保险金责任的商业保险行为。该部分格式条款将被保险人合同期内发病但在合同期满后一定期间届满后治疗产生的医疗费用排除在理赔范围之外,等同于不因投保人、被保险人或受益人未履行法定或约定义务而免除保险公司责任。该格式化免责条款的设定主要是为了限制或免除提供格式条款一方的责任,有悖于设置人身保险的初衷,违反了提供格式条款的一方依法应当遵守的诚信原则。保险公司利用预先设定的格式化免责条款,限定保险责任期间从而缩小保险责任范围,排除投保方的主要权利,没有法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第四十条关于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效的规定,格式化免责条款应认定为无效条款,对合同当事人不具约束力。有观点认为,若投保的人身

险只是短期险,保费甚低,而一旦在保险合同期内发生保险事故,则若干年后的住院医疗费用都需由保险公司负责似有不公。对于这种观点,我们认为:购买保险目的在于分散风险,少付出多回报也常常成为保险推销的卖点。购买保险为的是以防万一,也就是说多回报大多以突发意外为前提,是基于偶然性而发生,被保险人获得与其缴交费用不对待的回报的可能性不大。另外,从利益平衡角度来看,保险公司享有多种防范其自身经营风险的方法。保险合同中对保险金额的约定就是确定保险公司承担责任上限从而避免承担过高风险的途径之一。治疗疾病应尊重医疗规律,并充分考虑病人自身的身体状况,身体康复的时间长短是病人不能控制和决定的。因此,在司法实践中,人身保险合同中限定被保险人治疗期限的条款应当认定无效。

〖参考案例〗甲为其女儿乙向保险公司投保了一份住院医疗保险,有效期一年。

乙在保险期间内发病。经诊治,医生建议佩戴支具矫正或者手术治疗。乙先是佩戴支具矫正,保守治疗持续进行约两年后,病情仍未见起色,于是住院接受手术治疗。乙就住院期间产生的医疗费约十万元向保险公司提出理赔请求。保险公司依据合同关于;保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司所负给付保险金的期限,自保险期满次日起,至出院之日止,最长以90日为限;的约定,认为被保险人主张的医疗费用均发生在保险期满90日之后,不属于保险责任范围因而拒绝赔付。一审判决认为原保险合同履行期限届满、当事人的权利义务履行完毕,甲乙未续保故保险公司与投保人之间就不存在有关保险的权利义务关系,保险公司有权拒绝理赔,因而驳回了甲乙的诉讼