病情评估
2014年6月
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病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室
检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病
情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。
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病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持
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急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
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危重症的评价系统
疾病特异性评分方法：
Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
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格拉斯哥昏迷评分（GCS）
GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应
睁眼Eye Opening 自动spontaneously 语言刺激to verbal stimuli 疼痛to pain 无反应never 最佳语言反应 准确定向 定向混乱 不正确 无法理解的声音 无反应 评分
5 4 3 2 1
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确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血
死亡率高？—— 急性心肌梗死
预后差？ —— 恶性肿瘤
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单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论 证推荐的1类Ａ、 Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并 在医院实地临床试用与验证。
2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意
需收住院
拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）
（五）脑梗死ＳＴＫ
ＳＴＫ到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失 评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS
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单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（六）髋关节置换术
实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广 泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情 况。
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单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果
判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣ Ｕ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲ Ｂ-66评分）
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单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
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病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时 患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、 危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、 出院前评估等）
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三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等；
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单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ "实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以
上作为判定疑难复杂手术的标准。"
EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。
其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模 型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评 分模型。
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单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ 危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。 TIMI评分 GRACE评分
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出 院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动 图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右） 心室功能障碍程度。 心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
评分
4 3 2 1
评分 6
5 4 3Байду номын сангаас2 1
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最佳活动反应 服从指令 疼痛定位 反射退缩 不正常反射（去皮层强直） 过伸（去大脑强直） 无反应
APACHE评分系统
急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最 广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病 死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用 医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。 既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。 APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高 ,病死率也越
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
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评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。