第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：
1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；
2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、 质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、 质量监控等权限。
4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制 度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和 患者隐私的泄露。 4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人 员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关 及医疗保险机构人员提供病案服务。
4．27．7 推进电子病历，电子病历符合《电子病 历基本规范》。 4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与 计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文 档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以 纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
法 律 意 识？？
依法治（办、管）院，依规行医！！
知情、同意
知情-----理解
同意-----决定(授权)
合法、免责
关于权限
《江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）》 第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。
疾病诊断相关组付费制度
二、病历质量与医保付费
DRGs预付费制度的标准依赖于医院病历档案上 的疾病诊断和编码，病历档案上的疾病和手术编 码的正确与否，又决定着出院患者的DRGs分组， 从而决定这医院的医疗赔付。
因此，DRGs与医院病历档案是互为影响、互为 促进的关系。
三、病历质量与依法治院
《侵权责任法》中医疗损害责任
四、病历质量与医院评审 卫计委（部）二、三级医院评审标准
（2ห้องสมุดไป่ตู้11年版）
----江苏省卫计委（厅）2012版
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 二十七(三)、病历（案）管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
一、病历质量与新医改
•分级诊疗、双向转诊 •急慢分治、医药分开 •医师多点执业 •人口健康档案信息化 •大数据的应用与共享 ...... 电子病历在其中所起的作用？？
二、病历质量与医保付费
DRGs-PPS
Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System
4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安 全。
4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关 制度，有应急预案。
4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提 供质量评估报告。 4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文 件，发至每一位医师。 4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。
新形势下对病案管理与书写质控的思考
交 流 内 容
新 版 规 范 要 点 对书写 和质控 的思考
新形势 与病案 管 理
第一部分、新形势与病历质量
1、新医改 2、新的医保付费制度 3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实 4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医 5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要 求 6、新的等级医院评审标准和各种新的规范 7、医疗服务行动计划 8、大型医院巡查 9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化 10、病案科的发展趋势 ......
4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任 法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和 《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、 规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病 案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人 员梯队。 4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊 疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
4．27．2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病 历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料， 保证可获得性。 4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊 留观病历。 4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。 4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者 所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病 历书写基本规范》。 4．27．2．6保持病案的可获得性。
4．27．5 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与 手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行 分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病 案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进 行分类编码。（★） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）
其他章节
• 1:规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢救 患者比例。手术和住院的前十大病种。 • 2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。 疑难疾病会诊：抽查病历。 • 3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记 录。病情评估?? • 4：疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室 将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。 院科两级持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住 院病案数。 • 6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。