肝癌的射频消融治疗发表时间：2010-01-12T13:40:35.700Z 来源：《中外健康文摘》2009年第30期供稿 作者： 黄晓春 余溪华[导读] 随着影像技术的发展,射频消融(RFA)、微波、激光、等方法不断涌现。黄晓春 余溪华 (江西省修水县中医院外科 江西修水 332400） 【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)30-0044-03
肝癌是常见的恶性肿瘤之一，治疗方法较多。但由于种种原因,能行手术的病人还不到20％。随着影像技术的发展,射频消融(RFA)、微波、激光、等方法不断涌现。尤其是射频消融,操作简单、创伤小、痛苦轻和效果直观可靠,近年倍受关注,本文就对该方法的现状和进展综述如下。 1 射频肝癌原位灭活的原理
射频(Radiofrequency,RF)是一种特定频率的电磁波,由射频发生器产生。射频组织灭活(radiofrequency ablation,RFA)是射频电流从插入电极末端的未绝缘部分向周围组织发射,随着电流方向的改变引起周围局部组织中离子振动,相互磨擦产热(称为电阻产热),使局部温度增高,从而发挥治疗作用。RFA可在以下几方面发挥治疗肿瘤的作用:1. 高温直接杀灭肿瘤细胞；2. 高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性，从而影响质膜的各种功能；3.使肿瘤周围的血管组织凝固,减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤转移；4.增强机体的免疫力,坏死肿瘤组织可作为肿瘤灭活瘤苗,激发机体的抗肿瘤免疫 [1]。 2 常用RFA设备及其疗效评价
自从Rossi[2]等1993年首先在动物实验的基础上报道了超声引导下射频治疗肝癌的经验, 认为它是一种安全、有效、经济的治疗方法后,目前已经有很多种射频治疗设备上市,较广泛的大概有以下四种:
2.1 RF2000TM(美国Radiotherapeutics公司)
目前国内用的最多的一种肝癌射频消融设备，由射频发生仪(功率90瓦特)、电脑控制系统和EVB射频电极针组成。10个微电极在肿瘤内张开如锚状, 连接RF2000TM射频仪,在电脑程序控制下进行射频消融治疗。
2.2 RITA (美国RITA公司) RITA射频刀的基本原理是将直径仅2毫米的射频电极经皮穿刺进入肿瘤组织并呈星状展开9根小电极“锁定”肿瘤，直径可达5厘米.通过发射460千赫兹的射频波，使肿瘤组织中离子产生振荡发热，从而达到彻底灭活肿瘤的目的。美国学者Berber E等报道使用该设备在星状展开时为5厘米的射频针能达到5.6+/-0.2厘米直径的组织毁损范围[3]。 2.3 cooled-tip- triple-cluster needle RFA(美国Radionics公司)
该设备是由一个能产生最大200W功率的射频发生器和一个17-G的三个冷却集束针组成的电极,该电极能持续灌注冷盐水,从而使电极能在射频治疗过程中保持低于25℃的针尖温度,防止过热后针周炭化,从而达到更大的组织毁损范围.美国的Iannitti DA1998年到2001年共治疗
123个病人168个肿瘤,直径平均为5.2厘米,取得了良好的完全毁损率和治疗效果[4]。 2.4 Hitt治疗仪(德国Berchtold Elektrotom公司)
由一个最大功率为60W的射频发生装置,一个能够根据外周阻抗自动调节的灌注泵和一个14-G单针电极组成。电极上有三组共六个侧孔,各组之间相距120度.可以从三个不同方向灌注盐水和各种药物. 德国的Diethard Schmidt等在离体牛肝实验中发现可以达到约5.5厘米的组织毁损范围[5]。 Alban L. Denys等对上述四种射频设备进行了动物实验研究发现，在活体猪肝和离体牛肝中，四种设备的射频毁损体积没有统计学差异，但cooled-tip triple-cluster needle RFA治疗仪(美国Radionics公司)在活体猪肝中产生的毁损更接近椭圆形，体积稍小[6]。
3 RFA治疗肝癌的优势 3.1 RFA治疗小于5厘米特别是小于3厘米的小肝癌的疗效和肝切除术相当,但是创伤更小、恢复更快和安全性更高。 Elias D等2004年报告在88个病人中行手术和射频消融治疗,发现手术和射频的术后复发率相当,他们认为射频后的肿瘤的复发和肿瘤的直径>3CM及临近大血管有关,同手术一样是有效而安全的治疗方法[7]。
3.2 并发症少而且比较轻 2003年Livraghi T等对意大利41个协作中心2320个接受射频治疗的患者行荟萃分析。结果:死亡6例(0.3％),其中2例死于肠穿孔后的多器官功能衰竭,各有1例死于金葡菌引起的感染性休克、肿瘤破裂出血、继发于右胆管狭窄的肝功能衰减和不明原因猝死。重要并发症50例
(2.2％),主要有腹膜出血、肿瘤细胞种植、肝内脓肿和肠穿孔等,轻微并发症的发生率也不超过5％，认为肝癌射频治疗是一种并发症少而轻、安全有效的治疗手段[8]。
3.3 能提高患者的免疫力,激发机体的抗肿瘤免疫
德国学者WissniowskiTT等在荷VX2肝癌家兔模型中发现射频治疗能诱发肿瘤特异性T细胞反应,而且导致隐匿性肿瘤抗原的暴露,从而产生抗肿瘤免疫，提高疗效[9]。国内汪东文等检测40例原发性肝癌患者治疗前后的T细胞亚群及sIL-2R 的改变,发现肝癌组患者治疗前
CD+3和CD+4降低,CD+8和sIL-2R增高,CD+4/CD+8比值明显下降,与对照组比较,均有显著性差异(P<0.01)。肝癌组患者治疗后C+3和CD+4升高,CD+3和sIL-2R 降低,CD+4/CD+8比值增高,治疗前后比较,有非常显著性差异(P<0.01) [10]。
4 影响疗效的主要因素和改进措施 4.1 射频消融设备的欠缺
初期传统单极射频针产生的凝固坏死区最大仅达到1. 6厘米, 尽管增加射频能量亦不能产生更大的坏死范围, 因为能量提高引起组织在电极周围炭化, 大大增加电极周围组织的阻抗, 而降低射频能量的释放, 降低热能的传导性及对肿瘤的固化坏死能力。经过近十余年来的设备改进,现在出现了如上所述的RF2000 TM、RITA、Cooled-tip triple-cluster needle和HITT等治疗设备,但目前的治疗设备射频范围一般都在6厘米以内,而且毁损的形状往往不规则,很难和肝癌的类圆形或椭圆形相匹配[3-5]。所以进一步改进治疗设备，仍是非常有价值的课题。 4.2 射频范围偏小
一般适合于直径小于5厘米的肿瘤,疗效最好的是肿瘤直径小于3cm。针对这一缺陷,人们通过与TACE及PEI联合,双相加热,改进布针方法（如用计算机建立数学模型和多针穿刺多点治疗等）经动物试验和临床研究证明,可以增大射频毁损范围,减少复发率,对于大于5厘米的肿瘤也能取得更好的治疗效果。但仍难免有漏空现象存在，这也就是部分病人影像学显示完全毁损后仍有复发和转移的原因之一[11-14]。 4.3 解剖位置不佳
如肿瘤位于膈顶处可因肺的干扰,肋骨限制而影响探查定位,射频针的穿刺；或肿瘤位于肝门区或肝表面或临近重要的组织器官如门静脉、下腔静脉等大血管等,为避免治疗时造成损伤,而不能象外科手术时一样覆盖肿瘤外约1厘米的范围；同时靠近大血管的肿瘤可能因热量散失而影响疗效,而靠近胆管的散热效应小而造成胆瘘、胆管狭窄等并发症[15]。目前通过开腹及腹腔镜术中行射频治疗,能更好的排除这些因素的干扰,对这类肿瘤能达到更安全而有效的治疗效果，减少并发症的发生[17-18]。 4.4 影像学引导的不精确性
二维超声和CT在引导穿刺时不能很好的把电极针置放在肿瘤的中心；以及RFA治疗过程种产生的气泡,干扰成像；术前经皮超声造成的肿瘤遗漏使射频不彻底完全,有漏空存在,成为以后复发和转移的隐患[15 16]。近年来三维超声和CT的应用,以及腹腔镜和术中超声的应用,能更好的辅助定位,探及经皮超声不能发现的隐匿病灶,减少遗漏,使治疗更彻底完全,进一步改善远期疗效[19 20]。 4.5 组织血流的影响
活体组织因为有血流灌注,带走一部分热量,称为“热丢失”。因此有血流灌注的组织RFA灭活的体积较同等条件下无血流灌注的组织要小。所以体内RFA灭活灶要比离体组织的灭活灶小许多。采取某些阻断或减少肝组织血流的技术,如Pringle’s 肝门血流阻断、肝动脉栓塞
(TAE)、球囊阻断肝动脉、使用减少肝脏血流量的药物，可不同程度增大组织灭活范围,提高治疗效果[21 22]。 4.6 操作技巧及其他因素
医生操作技巧和经验良莠不齐,可影响了肝癌射频治疗的疗效。另外，病人的年龄、体质和肝病背景,肿瘤细胞的生物学行为,针道转移等也一定程度的影响射频治疗的效果。 5 展望
通过近十余年来的发展,肝癌射频治疗已经成为肝癌治疗中不能行手术切除患者最有效、微创、安全和经济的补充方法之一。但如何进一步提高肝癌射频的治疗效果,特别是更大的毁损范围、更完全彻底的毁损、更贴近肿瘤的形状和更少的并发症,仍是我们目前亟需解决的问题。相信随着射频治疗设备的进展,与其他治疗方法联合应用的探索, 以及治疗经验的积累,能进一步提高射频毁损范围和彻底性,拓宽肝癌射频治疗的适应征。参 考 文 献 [1]陈孝平，李东华. 射频灭活治疗肝癌的适应证及疗效评价.中国微创外科杂志. 2003年6月第3卷 第3期: 189-191. [2] Rossi S, Fornari F, Buscarini L，et al. Percutaneous ultrasound guided radiofrequency electroautery for the treatment of smallhepatocellular carcinoma.J Intervent Radiol 1993; 8: 97- 103. [3]Berber E, Herceg NL, Casto KJ, et al. Laparoscopic radiofrequency ablation of hepatic tumors: prospective clinical evaluation ofablation size comparing two treatment algorithms.Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):390-6. [4]Iannitti DA, Dupuy DE, Mayo-Smith WW, et al. Hepatic radiofrequency ablation. Arch Surg. 2002 Apr;137(4):422-6; discussion 427. [5]Diethard Schmid, ochen Trübenbach, Jens Brieger, et al. Automated Saline-Enhanced Radiofrequency Thermal Ablation:Initial Resultsin Ex Vivo Bovine Livers .ARJ 2003 JANUARY ,180:163-165. [6]Alban L. Denys,Thierry De Baere,Viseth Kuoch,etal .Radio-frequency tissue ablation of the liver:in vivo and ex vivo experiments withfour different systems. Eur Radiol (2003) 13:2346-2352. [7]Elias D, Baton O, Sideris L, et al. Local recurrences after intraoperative radiofrequency ablation of liver metastases: a comparativestudy with anatomic and wedge resections. Ann Surg Oncol. 2004 May;11(5):500-5. [8]Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF,et al . Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complicationsencountered in a multicenter study. Radiology. 2003 Feb;226(2):441-51. [9]Wissniowski TT, Hansler J, Neureiter D,et al . Activation of tumor-specific T lymphocytes by radio-frequency ablation of the VX2hepatoma in rabbits. Cancer Res. 2003 Oct 1;63(1荷9):6496-500. [10]Gasparini D,Sponza M,Marzio A,et al.Combined treatment,TACE and RF ablation, in HCC: preliminary results. Radiol Med(Torino).2002 Nov-Dec;104(5-6):412-20. [11]Kurokohchi K, Watanabe S, Masaki T,et al.Combined use of percutaneous ethanol injection and radiofrequency ablation for theeffective treatment of hepatocelluar carcinoma. Int J Oncol. 2002 Oct;21(4):841-6. [12]Lin SM, Lin CJ, Chung HJ， et al. Power rolloff during interactive radiofrequency ablation can enhance necrosis when treatinghepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2003 Jan;180(1):151-7. [13]陈敏华，杨薇，严昆等肝癌射频治疗计算方案的制定及应用研究.中华医学杂志.2004年2月2日 第84卷 第3期：203-208. [14]Goldberg SN，Gazelle GS. radiofrequency tissue ablation:physical principles and techniques for increasing coagulation necrosis.hepatogastroenterology. 2001,48(38):359-67. [15]solbiati l, Goldberg SN，Ierace T, et al. Hepatic metastases:percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tiplectrodes.Radiology.1997,205(2):367-73. [16]Elias D Sideris L, Pocard M, et al. Intraductal cooling of the main bile ducts during radiofrequency ablation prevents biliary stenosis. JAm Coll Surg. 2004 May;198(5):717-21. [17]Scott DJ, Young WN, Watumull LM ，et al.Accuracy and effectiveness of laparoscopic vs open hepatic radiofrequency ablation. SurgEndosc. 2001 Feb;15(2):135-40. [18]Sjolie E, Lango T, Ystgaard B,et al. 3D ultrasound-based navigation for radiofrequency thermal ablation in the treatment of livermalignancies. Surg Endosc. 2003 Jun;17(6):933-8. Epub 2003 Mar 14. [19]Santambrogio R, Opocher E, Costa M,et al. Survival and intra-hepatic recurrences after laparoscopic radiofrequency ofhepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. J Surg Oncol. 2005 Mar 15;89(4):218-25; discussion 225-6. [20]Horkan C, Ahmed M, Liu Z, etal. Radiofrequency ablation: Effect of pharmacologic modulation of hepatic and renal blood flow oncoagulation diameter in a VX2 tumor model. J Vasc Interv Radiol. 2004 Mar;15(3):269-74. [21]Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al. Percutaneous radiofrequency ablation therapy for patients with hepatocellularcarcinoma during occlusion of hepatic blood flow：Comparison with standard percutaneous radiofrequency ablation therapy .Cancer.2002 Dec 1;95(11):2353-60.