肖像授权方（甲方）：_____________________身份证号：_____________________
联系地址：_____________________联系电话：_____________________
肖像使用方（乙方）：____________________________
联系地址：_____________________联系电话：_____________________
为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议条款如下：
一、甲方作为肖像权人，自愿将自己于________年________月________日在_______拍摄的照片_______张授予乙方使用。
二、上述肖像的使用形式包括杂志封面、网上传播、图书报刊出版、展览、宣传单或户外、图书报刊广告等，发行范围限于国内。
三、肖像使用期限自________年________月________日起至________年________月________日止。
四、肖像在协议期间内，甲方将上述肖像作品授权给第三方使用前，必须事先征得乙方的书面同意。
五、乙方承诺将依照我国法律使用甲方上述肖像作品，不损害甲方享有的合法权益，乙方如有违反本协议之规定，将承担违约责任。
六、甲乙双方因本协议的解释或履行发生争议，由双方协商解决。
七、本协议未尽事宜，经双方协商后订立补充协议，作为本协议的一部分。
八、本协议自双方签字之日起生效，—式________份，当事人双方各执________份。
肖像授权人（签章）：__________肖像使用人（签章）：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日