小儿智能发育检查表 智力量表记录 项目号 年龄 定位 情景 项目名称 记分 备注 P F 其他

1 0.1 A 对拨浪鼓声有反应 2 0.7 B 红环：跟至中线 3 1.0 B 红环：跟过中线 4 1.3 B 红环：跟过180度 5 2.0 C 能认出熟悉的人 6 2.1 C 对测试者微笑或说话有反应 7 2.2 A 用眼睛寻找声源 铃声—拨浪鼓 8 2.3 D 发出不同的音 9 2.4 B 垂直方向眼协调 10 2.4 C 对人脸消失做出反应 11 2.5 E T注意到方积木 12 2.6 B 玩弄红环 13 3.1 B 伸手够摇晃的环 14 3.1 T目光追随摇晃的环 15 3.2 B 头追随摇晃的环 16 3.2 F T头追随移动的小勺 17 3.8 B 拿到悬环（记下偏手性） 18 3.9 A 将头移向拨浪鼓声 19 4.1 E 伸手够积木 20 4.4 E 伸手够物时手眼协调 21 4.4 G 注意到小丸 22 4.4 H 接近镜像 23 4.6 E 拿起积木（记下偏手性） —左、右、无 24 5.0 E 坚持够东西 25 5.1 C 喜欢和他闹着玩 26 5.2 F 小勺落地能转过头去看 27 5.4 E 够第二块积木 28 5.4 H 对镜像微笑 29 5.7 E 熟练地直截了当地拿起积木 30 5.7 B 拉绳取到环 31 5.8 I 注意实验者地乱涂乱画 32 6.0 F 寻找落下的小勺 33 6.2 H 对镜像右游戏反应 34 6.3 E 把递给他的三块中的两块积木拿在手中 35 6.5 A 玩弄小铃，对细节感兴趣 36 7.0 D *发出四个不同的音节 37 7.1 B 有目的的拉绳以取环 38 7.6 E 试图拿到第三块积木 39 7.8 A 有意识的摇铃 40 7.9 J 叫名字有反应 智力量表记录

项目号 年龄 定位 情景 项目名称 记分 备注 P F 其他

41 8.1 E 把盖在玩具上的东西拿开 42 8.9 K 把手指放在钉板洞中 43 9.0 L 翻开倒扣的杯子去取积木 44 9.1 J 对口头要求做出反应 45 9.3 M 寻找盒内的东西 46 9.4 L 按指示把积木放在杯中 47 9.7 L 模仿用勺在杯中搅 48 10.0 N 看书上的花 49 10.4 I 试图模仿乱涂画 50 10.5 E 打开包着积木的软纸 51 10.8 J 连续发出不同的音并伴有声调 52 11.2 L 学拿笔 53 11.8 L 放三块以上积木到杯中 54 12.0 J *说ba-ba，ma-ma有意义 55 12.0 M 打开兰盒盖 56 12.0 N 会翻书页 57 12.4 R 用线使环晃 58 12.5 J *模仿说词（记下所用的词） 59 12.9 M 放小珠到盒内（8颗中的6颗） 60 13.0 K 能把小木桩多次插入孔内 61 13.4 G 从瓶中倒出小丸 62 13.6 C 兰板：放入一块圆板 63 13.8 E 用两块积木搭搭（记下用了几块积木） 64 14.0 I 自发的乱涂画 65 14.2 D 说出两个词（记是什么词） 66 14.3 L 放九块积木到杯中 67 14.6 M 盖上兰盒盖 68 15.3 J 给人看自己鞋，其它衣服或玩具 69 16.4 K 在70秒内插完钉子（记下时间） 70 16.7 E 搭三层塔 71 16.8 P 粉红板：放入圆板 72 17.0 O 兰板：放入两块圆板 73 17.0 用棍够取玩具 74 17.6 K 在42秒中内插完钉子 75 17.8 Q 说出一样东西的名称 记球（）表（）铅笔（）杯子（）梳子（） 76 17.8 I 模仿用蜡笔划道道 77 17.8 R 能按指示做事（记下会做的部分） 娃娃坐在椅子上（）娃娃要喝水（）用手绢给娃娃擦鼻子（） 78 18.8 D 用词让人知道塔他的要求 79 19.1 R 指出娃娃身体的各部分（记下认识的部分） 头发（）耳朵（）手脚（）眼（）鼻子（）嘴（） 智力量表记录

项目号 年龄 定位 情景 项目名称 记分 备注 P F 其他

80 19.3 O 兰板：放入两块圆板和两块方板

81 19.3 S 说出一张画的名称 说出名字（S）指对（F）鸡（）鞋（）房子（）钟（）杯子（）花（）五星（）椅子（）书（）

82 19.7 找到两样东西（记下次数） 实验次数1，2，3 球—————— 小兔子———— 83 19.9 S 指出三张画 84 20 K 在30秒内插完钉子 85 20.5 I 画出竖道 86 20.6 D 说出两个词的句子 87 21.2 P 粉红板：全放入 88 21.4 Q 说出两个东西的名称 89 21.6 S 指出五张画 90 22.1 S 指出三张画的名称 91 22.4 O 兰板：放入六块板 92 23 E 搭六层塔 93 23.4 T 区分两个东西：杯、盘、盒 杯（）盘（）盒（）全部（） 94 23.8 U 说出表：第四张 95 24 Q 说出三样东西的名称 96 24.4 I 模仿画横道 97 24.7 S 指出七张图画 98 25 S 说出五张画 99 25.2 U 说出表：第二张图 100 25.4 P 粉红板：倒置也会摆 101 25.6 T 区分三个东西：杯、盘、盒 102 26.1 E 用积木排成火车 103 26.3 O 兰板：在150秒内完成 104 26.6 K 在22秒钟内插完钉子 105 27 J 会说简单句子 106 27 J 能说出自己的名字 107 27.9 I 会折纸 108 28.2 V 懂两个方位词：上、下 109 30 I 模仿画圆圈 110 30 O 兰板：在90秒钟内完成 111 30 O 兰板：在60秒钟内完成 112 30 E 搭八层塔 113 30 E 有一和许多的概念 114 30 V 懂三个方位词 115 33 E 会搭桥 116 33 能区分：红、黄、蓝色 117 33 E 能跟读数字 智力量表记录

项目号 年龄 定位 情景 项目名称 记分 备注 P F 其他

118 33 I 能画十字 119 36 E 能点数到3 120 36 P 能区分：圆、三角形、方形 121 36 比较长短

运动量表记录 项目号 年龄 定位 情景 项目名称 记分 备注 P F 其他

1 0.8 A 头竖直、垂直的 2 1 B 俯卧举头 3 1.4 B 俯卧举头45° 4 2.3 C 扶着坐 5 2.5 A 坐：头稳定 6 3.3 B 俯卧举头90° 7 3.7 D +积木：满把抓 8 3.8 C 略有支撑坐 9 4 A 头转动自如 10 4.4 E *从仰卧转为侧卧 11 4.9 D +积木：部分拇指相对 12 5.3 C 能独坐片刻 13 5.4 F *单手伸出去够东西 14 5.6 G +试图拿到小丸 15 6 C 独坐30秒或更长 16 6.4 E *从仰卧转为俯卧 17 6.8 G +搂小丸 18 7 G 独坐、协调好 19 7.4 H 早期跨步动作 20 7.4 D +积木：拇食指相对 21 7.4 G +小丸：部分手指抓握（笨拙的钳夹） 22 8.1 H 扶栏站立 23 8.8 H 扶栏跨步 24 8.9 G +小丸：拇食指精细捏取 25 9.6 H 扶栏行 26 9.6 H 坐下 27 9.7 F +拍手游戏 28 10 H 依靠家具站起来 29 10 B 爬行 ①用小腹部②用双手和双脚③ 用双手和双膝 其他 30 10 F 对击两积木 31 11 H 独站 32 11.7 H 独行 运动量表记录

项目号 年龄 定位 情景 项目名称 记分 备注 P F 其他

33 12.6 I 站起来Ⅰ 34 13.3 扔球 35 14.6 J 能退着走 36 15.9 K 在帮助下能独脚站 37 16 H 走得好 38 18 L 跑步部熟练，显得僵硬 39 21.9 I 站起来Ⅱ 40 21.9 M 扶栏上楼 41 21.9 K 独脚站1秒 42 24 M 扶栏下楼 43 24.4 N 双脚跳 44 24.9 J 沿直线行走：大致方向 45 25.1 M 独自上楼：两脚一踏 46 25.7 J 用脚尖走几步 47 27 L 跑步熟练 48 27.8 J 倒退着走3米 49 27.8 M 独自下楼：两脚一踏 50 29.1 O 跳远10—36cm 51 30 J 用脚尖走3米 52 30 J 沿直线行走3米 53 30 N 交替脚上楼 54 30 O 跳远36—60cm 55 33 I 站起来Ⅲ 56 33 N 跳高过5cm 57 33 M 交替脚下楼 58 33 O 跳远60—68cm 59 36 K 独脚站5秒 60 36 N 跳高过10cm 61 36 J 足跟对足尖向前进 计分方法：P（通过），F（失败），若其他记：O（未测）、R(拒绝)、RPT（母亲报告）