（此页由审查部门填写）
区
建
审
办
年
检
意
见
物理防范设施
检查情况
技术防范设施
检查情况
《国家安全事项责任书》执行检查情况
联系人联系、培训和配合工作情况
单位配合国家安全机关工作情况
承办人员意见
年月日
区审查部门年检意见
年月日
市建审办审核意见：
年月日
上海市国家安全局建设项目涉及国家安全事项பைடு நூலகம்检审核表
编号：
项目名称
所属区
合格证号
年检年份
联系人
电话
一、《国家安全事项责任书》执行情况
二、国家安全物理、技术防范设施落实情况
三、联系人配合工作情况
四、单位配合国家安全机关工作情况
受检单位法人代表（负责人）意见：
法人代表签名单位盖章
年月日
（此页由受检单位填写）