××市疾病预防控制中心职业健康检查

委托协议书

职检合约【20 】第（）号

职业健康检查委托协议

甲方（委托方）：

乙方（受委托方）：××市疾病预防控制中心

一、年月日甲方委托乙方于年月日至日为甲方员工进行体检；由甲方组织接触职业病危害因素的劳动者（和其他劳动者）进行职业健康检查，检查地点为：，体检人数为。

二、体检项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）的规定执行；如甲方要自行确定体检项目的，请在附表上注明并盖章确认；体检项目没有按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）的，体检结果只出具《一般体检报告》。

三、体检收费执行《××市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定，按实际检查项目和人数结算。

四、甲乙双方职责如下：

（一）甲方职责：

1．根据《中华人民共和国职业病防治法》，对从事接触职业病危害作业的劳动者，用人单位应按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间、离岗时和应急的职业健康检

查，并建立职业健康监护档案。

2．甲方按有关规定和自身情况，与××市疾病预防控制中心协商职业健康检查有关事项，如实提供企业基本情况、企业劳动者从事接触职业病危害因素的情况以及有关劳动保护的情况等，并填报《职业健康检查预约登记表》和组织劳动者本人填写《职业健康检查

个人基本信息表》，信息表由受检人签名和用人单位签章确认，并于体检前五个工作日内交给乙方。

3．如需上门服务的，根据协商好的时间，由甲方提供场地、组织所有接触职业危害因素的劳动者进行职业健康检查。

4．职业健康检查后，甲方应将体检结果如实告知劳动者本人。在职业健康检查中发现异常或疑似职业病人员，甲方应当按照乙方发出的复查通知，安排劳动者到我中心进行复查

或到其他医疗机构进一步检查。

5．甲方授权本企业员工（身份证号码：）代表企业全面负责与乙方协定体检相关所有事宜，中途有人事变更甲方必须通知乙方。

6．甲方可以在体检结束30天后领取体检结果资料，在领取资料后30天内支付职业健康检查费用。

（二）乙方职责：

1．根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》和《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）的规定，告知用人单位对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目。

2．组织由专业技术人员组成的体检队进行职业健康检查工作，职业健康检查结果应当客观、真实。

3．体检结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见，出具“职业健康检查总结报告”和“职业健康检查表”。

4．因设备、运输、场地、操作检查、受检人个人等方面非乙方可控制因素造成样品污染、失效、结果异常情况或晕针意外等，乙方仅负责安排复检或现场及时妥善处理，不负其

他责任；如为甲方或其受检人员人为造成，由甲方承担相应责任及相关费用。

5．乙方应做好体检结果的保密工作，体检结果、报告直接交用人单位指定授权人或体检者本人，不向无关人员提供体检结果；乙方有权依照国家有关规定上报职业健康检查情况

和疑似职业病病人资料。

五、未尽事宜双方协商解决。

六、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。

甲方（盖章）乙方（盖章）

年月日年月日

附表

甲方（企业）要自行确定体检项目的，请按以下格式填写相关内容：

⑴接触有害化学品作业人员人，体检项目为：

；

⑵接触有害物理因素作业人员人，体检项目为：

；

⑶接触粉尘作业人员人，体检项目为：

；

⑷接触作业人员人，体检项目为：

；

甲方（盖章）

代表人签字：

年月日