上海中大肿瘤医院
经皮肾穿刺造瘘术知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
病区：床号：患者住院号目前诊断：
拟行手术/操作的名称：经皮肾穿刺造瘘术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.麻醉意外。

2.心脑肺血管意外。

3.术中损伤周围组织器官、血管、神经，如胸膜、腹膜、肠管等、
4.术中术后出血，肾脏损伤，需进一步治疗。

5.穿刺扩张置管失败。

6.术后造瘘管脱出，需二次置管。

7.术后肾功能恢复不理想。

8.术后感染，菌血症。

9.其它意外。

医师签字：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。