・２７８・ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ Ｐｅｄｉａｔｒ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎ Ｅｄ），Ｊｕｎｅ ２０１３，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３
３６例儿童局灶节段性肾小球硬化的病因分析
李国民 徐虹 高学武 翟亦晖 沈茜 张晓娥 安宇 方晓燕
【摘要】 目的 探讨儿童局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧｓ）的病因。方法 选择１９７９年１月至２０１１年
１２月于复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科进行肾脏活检的３６例ＦＳＧＳ患儿的临床资料为研究对象，对其
临床特点进行回顾性分析，并经光学显微镜对其病理学结果进行分型。对坚持随访且病因不明的ＦＳＧＳ患
儿进行常见ＦＳＧＳ致病基因ＮＰＨＳ２全部外显子组和ｗＴ】外显子８，９测序，并采用Ｓｎａｐｓｈｏｔ技术对
ＮＰＨＳ１，ＣＤ２ＡＰ，ＰＬＣｅｌ，ＡＰＯＬｌ，ＴＲＰＣ６，ＩＮＦ２，ＭｙＨ９和ＭＹ０１Ｅ ８个相对少见致病基因的４２个突变位
点进行检测（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与患
儿监护人签署临床研究知情同意书）。结果３６例ＦＳＧＳ患儿中，病因明确患儿为１Ｏ例（２７．８ ），其中病
因系低出生体重儿（ＬＢＷＩ）和微小病变肾病（ＭＣＤ）患儿各为２例（５．６ ），丙型肝炎、膀胱输尿管返流
（ＶＵＲ）、Ｇａｌｌｏｗａｙ－Ｍｏｗａｔ综合征（ＧＭＳ）、Ｄｅｎｙｓ－Ｄｒａｓｈ综合征（ＤＤＳ）、ＩｇＡ肾病和家族性ＦＳＧＳ患儿各为
１例（２．８ ）；病因不明患儿为２６例（７２．２ ）。对坚持随访且病因不明的６例ＦＳＧＳ患儿和１例ＤＤＳ患儿
（共７例）进行相关基因和其突变位点分析发现，发生ｗＴＩ突变患儿为２例（５．６ ，包括１例ＤＤＳ患儿），
均为杂合性ＡＲＧ３９４ＴＲＰ突变。结论ＦＳＧＳ病因较为复杂，ＬＢＷＩ是ＦＳＧＳ重要病因之一，应引起重视
病因不明患儿仍占ＦＳＧＳ患儿主体，部分病因不明ＦＳＧＳ患儿可能系相关致病基因突变引起，临床应利用
遗传分子技术对该类患儿进行相关致病基因分析。
【关键词】局灶节段性肾小球硬化；病因； 儿童；ｗＴｌ；低出生体重儿
Ｃａｕｓｅｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ３６ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｗｉｔｈ Ｆｏｃａｌ Ｓｅｇｍｅｎｔａｌ Ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｅｌｅｒｏｓｉｓ ＬＩ Ｇｕｏ—ｒａｉｎ，ＸＵ Ｈｏｎｇ，ＺＨＡＩ 一
ｈｕｉ，ＧＡ０ Ｘｕｅ—ｗｕ，ＳＨＥＮ ｑｉａｎ，ＺＨＡ０ Ｘｉａｏ—ｅ，ＡＮ ｌ ，ＦＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｙａｎ． Ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ
Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０１１０２，Ｃｈｉｎａ．（Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＸＵＨｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｘｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．
ｃｎ）
［ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ
（ＦＳＧＳ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ １９７９ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２Ｏ１１，３６ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｈｏ ｔｏｏｋ ｒｅｎａ１
ｂｉｏｐｓｙ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ，ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒ０ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ ｏｆ ａｌｌ
ＮＰＨＳ２ ｅｘｏｎｓ．ＷＴｌ ｅｘｏｎ ８，９ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ４２ ｍｕｔａｔｉｏｎ ｓｐｏｔｓ ａｂｏｕｔ ＮＰＨＳ１，ｃＤ２ＡＰ，ＰＬＣｅｌ。ＡＰ０Ｌ１，
ＴＲＰＣ６．ＩＮＦ２，ＭＹＨ９ ａｎｄ ＭＹ０１ Ｅ ｂｙ Ｓｎａｐｓｈｏｔ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ ＦＳＧＳ．Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｗａｓ ａｐｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ｔｈｅ Ｅｔｈｉｃａｌ Ｒｅｖｉｅｗ Ｂｏａｒｄ ｏｆ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｉｎ
Ｈｕｍａｎ Ｂｅｉｎｇ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ １０ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｃｌｅａｒ
ｃａｕｓａｔｉｖｅ ｌｅｓｉｏｎ（２７．８ ），ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｌｏｗ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎｆａｎｔｓ（ＬＢＷＩ，２ ｃａｓｅｓ），ｍｉｎｉｍａｌ ｃｈａｎｇｅ ｄｉｓｅａｓｅ
（ＭＣＤ，２ ｃａｓｅｓ），ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ（１ ｃａｓｅ），ｖｅｓｉｃｏｕｒｅｔｅｒａｌ ｒｅｆｌｕｘ（ＶＵＲ，１ ｃａｓｅ），Ｇａｌｌｏｗａｙ－Ｍｏｗａｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ
（ＧＭＳ，１ ｃａｓｅ），Ｄｅｎｙｓ—Ｄｒａｓｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＤＤＳ，１ ｃａｓｅ），ＩｇＡ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ（１ ｃａｓｅ）ａｎｄ ｆａｍｉｌｉａｌ ＦＳＧＳ
（１ ｃａｓｅ）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ２６ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ（７２．２ ）．Ｇｅｎｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｍｕｔａｔｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ
ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｉｎ ６ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ ａｎｄ １ ＤＤＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．２ ｃｈｉｌｄｒｅｎ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
ｌ ＤＤＳ ｃｈｉｌｄ）ｈａｖｅ ＷＴＩ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｂｏｔｈ ｈｅｔｅｒｏｚｙｇｏｕｓ ＡＲＧ３９４ＴＲＰ ｍｕｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
Ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ＦＳＧＳ ａｒｅ ｄｉｖｅｒｓｅ，ＬＢＷＩ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ＦＳＧＳ．ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ
ｃａｕｓｅ ａｒｅ ｓｔｉｌｌ ｔｈｅ ｍａｊｏｒｉｔｙ．ｂｕｔ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｍａｙ ｂｅ ｆｏｕｎｄ ｂｙ ｇｅｎｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｗｅ
ｓｈｏｕｌｄ ｕｓｅ ｇｅｎｅｔｉｃ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ＦＳＧＳ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．
Ｉ）ＯＩ：１０．３８７７／ｅｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５２５Ｏ．２０１３．０３．０１０ 基金资助项目：复旦大学附属儿科医院人才工程一学科带头人（１１２５）培育计划项目（ＥＫＹＹ一１１２５—０１）；２０１２复旦大学
附属儿科医院科研项目（ＥＫＹＹ－２０１２—０５） 作者单位：２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科（李国民、徐虹、翟亦晖、张晓娥、沈茜、方晓燕）；复旦大学
生物医学研究院和复旦大学附属儿科医院儿童发育与疾病医学转化中心（高学武、安字）
通信作者徐虹（Ｅｍａｉｌ：ｈｘｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ） ・论著・
中华妇幼临床医学杂志（电子版）２０１３年６月第９卷第３期
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ； ｃａｕｓｅ； ｃｈｉｌｄ； ＷＴＩ；ｌｏｗ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎｆａｎｔｓ
＊Ｐｒｏｊｅｃｔ Ｎｏ．ＥＫＹＹ一１１２５—０１，ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ ｂｙ Ｔａｌｅｎｔ Ｐｒｏｊｅｃｔ ａｎｄ Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｌｅａｄｅｒｓ（１１２５）Ｎｕｒｔｕｒｉｎｇ
Ｐｒｏｊｅｃｔｓ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ；Ｐｒｏｊｅｃｔ Ｎｏ．ＥＫＹＹ－２０１２—０５，ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ ｂｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ
Ｐｒｏｊｅｃｔｓ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
局灶节段性肾小球硬化（ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ
ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＦＳＧＳ）属于肾小球疾病，是一种
临床病理综合征，其发病率约为７／（１×１０ ）Ｅ１ ３，该病以
蛋白尿、血尿与肾病综合征（ｎｅｐｈｒｏｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，
ＮＳ），高血压，易进展为终末期肾病（ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ
ｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）和对皮质醇激素耐药为主要特点。无
论成年人或儿童，ＦＳＧＳ是激素耐药ＮＳ（ｓｔｅｒｏｉｄ－
ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｎｅｐｈｒｉｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＲＮＳ）最主要病理学类
型［２］。美国５ ～２Ｏ ＥＳＲＤ由ＦＳＧＳ进展引起，
ＦＳＧＳ居肾小球疾病性成年人ＥＳＲＤ病因的首位，且
仅次于先天性尿路和肾脏发育畸形，居肾小球疾病性
儿童ＥＳＲＤ病因的第２位Ｌ３ ］。由于多种因素累及肾
脏时，均可发生ＦＳＧＳ，因此ＦＳＧＳ被认为是各种因素
累及肾脏的最后通路［５３。近年研究发现ＮＰＨＳ１，
ＮＰＨＳ２和ＷＴｌ等多个足细胞基因与ＦＳＧＳ发病有
关［６。 。由于不同病因的ＦＳＧＳ的患儿对治疗反应均
不同，因此积极寻找病因和深入研究其发病机制可能
是解决ＦＳＧＳ治疗难题的关键，也是预防慢性肾脏疾
病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）和ＥＳＲＤ的一项重
要措施。本研究对本院临床资料完整的３６例ＦＳＧＳ
患儿的病因进行回顾性分析，旨在加强对ＦＳＧＳ病因
的认识，为临床治疗提供帮助。现将研究结果，报道如
下。
１对象和方法
１．１研究对象
选择１９７９年Ｏ１月至２０１１年１２月于复旦大学附
属儿科医院肾脏风湿科进行肾脏活检的３６例ＦＳＧＳ
患儿的临床资料为研究对象，其住院次数为１～２３次，
平均住院次数为７次。纳入标准：具有保存完整的肾
脏活检有效切片，有光学显微镜、电子显微镜和免疫荧
光显微镜诊断结果，临床资料完整。排除标准：切片中
肾小球＜１５个或切片目前无法诊断（时间较长），临床
资料不完整（本研究遵循的程序符合本院人体试验委
员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准）。
１．２方法
１．２．１诊断标准 ＦＳＧＳ组织的病理学诊断标准包
括光学显微镜、电子显微镜和免疫荧光显微镜３方面
病理学改变。ＦＳＧＳ光学显微镜病理学改变为肾小球
系膜基质增生所致的肾小球毛细血管闭塞、血浆蛋白 渗出包裹呈现透明样变性和硬化，以及足细胞出现空
泡样改变和病变区肾小球与鲍曼囊黏连，上述损害系
局灶性（仅累及部分肾小球）和节段性（仅累及肾小球
的部分小叶或毛细血管袢）。ＦＳＧＳ依据其光学显微
镜下，组织病理学特点，分为非特殊型（ｎｏｔ ｏｔｈｅｒｗｉｓｅ
ｓｐｅｃｉｆｉｅｄ ｖａｒｉａｎｔ）或经典型、门部型（ｐｅｒｉｈｉｌａｒ
ｖａｒｉａｎｔ）、细胞型（ｃｅｌｌｕｌａｒ ｖａｒｉａｎｔ）、顶部型（ｔｉｐ
ｖａｒｉａｎｔ）、塌陷型（ｃｏｌｌａｐｓｉｎｇ ｖａｒｉａｎｔ）５种亚型＿ｌ 。
ＦＳＧＳ组织切片的电子显微镜下可见足细胞足突广泛
融合或消失。ＦＳＧＳ免疫荧光显微镜下未见明显特
殊，可有补体Ｃ３和免疫球蛋白（ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ，Ｉｇ）
Ｍ在硬化区沉积。ＦＳＧＳ诊断主要依靠光学显微镜下
组病理学改变，电子显微镜和荧光学显微镜具辅助诊
断和鉴别诊断作用。
１．２．２研究方法对３６例ＦＳＧＳ患儿的临床特点及
ＥＢ病毒（Ｅｐｓｔｅｉｎ—Ｂａｒｒ ｖｉｒｕｓ，ＥＢＶ），乙型肝炎病毒
（ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ，ＨＢＶ），丙型肝炎病毒（ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ
ｖｉｒｕｓ，ＨＣＶ）和系统性红斑狼疮等血清标志物相关检
查结果进行回顾性分析，并经光学显微镜对其组织切
片进行病理学分型。对目前坚持随访且病因不明
ＦＳＧＳ患儿进行相关基因检测。
１．２．３ 检测基因及其位点选择 选择ＮＰＨＳ２，
ＷＴ１，ＮＰＨＳｊ，ＰＬＣｅｊ，ＣＤ２ＡＰ，ＴＲＰＣ６，ＡＰ０Ｌｊ，
ｒＮＦ２，Ｍｙ Ｅ和ＭＹＨ９共１０个ＳＲＮＳ或ＦＳＧＳ致
病基因，其基因编码分子为足细胞分子。对ＮＰＨＳ２
的８个外显子和ｗ丁ｌ的外显子８，９及其相邻区域进
行直接测序。利用Ｓｎａｐｓｈｏｔ技术对其余８个基因共
计４２个相关突变位点进行检测（表１）。１０个致病基
因序列及其相应位点的单核苷酸多态性（ｓｉｎｇｌｅ
ｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ，ＳＮＰ）信息均来源于美国国
家生物技术信息中心（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ
Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏ１ｏｇｙ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ＮＣＢＩ）和在线孟德尔人类
遗传数据库（ＯＭｉｎｅ Ｍｅｎｄｅｌｉａｎ Ｉｎｈｅｒｉｔａｎｃｅ ｉｎ Ｍａｎ，
ＯＭＩＭ）。利用Ｐｒｉｍｅｒ ５．０软件自行设计等位基因特
异性引物，设计１条等位基因特异性上游引物，以此作
为参照，同时设计１条３ 末端碱基与检测ＳＮＰ位点
的突变型或野生型等位基因碱基互补的特异性下游引
物。
１．２．４血清标本采集常规消毒采血部位后，使用一
次性注射器采集患儿肘静脉血２ ｍＬ，置入含乙二胺四