知识运用#
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胸腔积液
化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。感染病原体主要有金黄
色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。
急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)，应积极引
流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然
后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。胸腔内注入链激酶，使脓液变稀，以
利于引流。对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔冲洗，以免窒息
病理病因
1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称
胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血
管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循
毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。F代表胸水
转运量，K为胸膜滤过系数，Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力，O为
反流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πpl代表胸水中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中
均有形成胸H2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压
属于滤出胸H2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O的再吸收的因素。
正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH20，胸膜内负压为
5cmH20。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20，脏层胸膜毛细血管静水压(属
肺循
环)较低仅为11cmH20。体循环
和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH20。胸腔积液
滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细
血管中液体滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平
衡(图1)。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸
膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积
变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。
疾病诊断
临床须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔
积液相鉴别。
检查方法
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实验室检查：
1.常规检查
(1)外观：漏出液常呈清晰、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016～
1.018。渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊，比重＞1.018。血性胸腔积液可因出血(含
红细胞)多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉血样)性。结核性胸腔积液可有草绿色、
淡黄或深黄色、淡红色等。脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。阿米巴肝脓肿破入
胸腔引起积液呈巧克力色。曲菌或铜绿假单胞菌感染则胸液分别呈黑色和绿色。乳糜胸液呈
乳白色，可自凝。
(2)细胞计数和分类：漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106/L，以淋巴细
胞和间皮细胞为主。渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106/L，以白细胞为主。
肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10×109/L以上。胸腔积液中红细胞数超过5×109时，
胸腔积液可呈淡红色，红细胞10×1010/L以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿
瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别。胸腔积液中以中性粒细胞为主，
提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症；结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞
为主；嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液
反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等。恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间
皮细胞增多，常可超过5%。非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜1%。系统性红斑狼疮伴胸腔积
液时胸腔积液中可找到狼疮细胞。
2.生化检查
(1)pH：结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔
积液pH＜7.30，而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至pH＜7.0。
SLE及恶性胸腔积液时pH常＞7.35。
(2)蛋白质：漏出液蛋白含量低，＜30g/L，以白蛋白为主，胸腔积液/血液中蛋白质含
量比值＜0.5，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中蛋白含量高，＞30g/L，胸腔积液/
血液中蛋白质含量比值＞0.5，Rivalta试验阳性。
(3)葡萄糖：正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常(＞
3.35mmol/L)。恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常。葡萄糖含量下降主要见于类风湿
关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性
胸腔积液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于1.10mmol/L。
(4)类脂：乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯(含量＞1.2mmol/L)，且其成分改变与饮食
内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，胸液苏丹Ⅲ染色呈
红色，而胆固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高(＞26mmol/L)，主要由
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于胆固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、
肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹Ⅲ染色阴性。
3.酶学测定
(1)腺苷脱氨酶(ADA)：ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞
内含量高。以＞45U/L为升高。结核性胸腔积液ADA常明显升高，可高达100U/L。感染性
胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等ADA也可升高，＞45U/L。肿瘤性胸
腔积液ADA通常下降(＜45U/L，甚至＜20U/L)。 ADA＜45U/L也可见于类风湿关节炎性胸
腔积液、SLE并发胸腔积液。
(2)乳酸脱氢酶(LDH)：胸液中LDH含量、胸液LDH/血清LDH的比值有助于判断胸腔
积液性质。胸液中LDH含量＞200U/L，胸液LDH/血清LDH的比值＞0.6，则可诊断为渗
出液，反之考虑为漏出液。在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，可达正
常血清的10～30倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达35倍以上。
LDH同工酶LDH2增高，提示恶性胸腔积液。而以LDH4、LDH5增高为主，可能为良性胸
腔积液。
(3)其他：肺癌 (主要为小细胞肺癌)胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶(NSE)
升高。结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶(ACE)明显升高(≥25u/L)。结核性胸腔积液溶菌
酶活性常＞80μg/ml，而恶性胸腔积液溶菌活性＜65μg/ml。溶菌酶活性愈高，结核性胸腔
积液可能性愈大。前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高。急性胰腺炎、食管破裂、
恶性肿瘤并发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高。胰腺炎患者约10%可并发胸腔积液，胰腺
酶特别是淀粉酶溢出进入胸腔积液中，甚至高于血清淀粉酶水平。
4.癌胚抗原(CEA)及血清糖链肿瘤相关抗原(CA50、CA125、CA19-9) CEA为多种肿
瘤相关的标志物，恶性胸腔积液中CEA含量也增高，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标
志之一。CEA＞10～15μg/L或胸液/血清CEA比值＞1，常提示恶性胸腔积液，而CEA＞
20μg/L，胸液/血清CEA＞1诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均超过90%。胸液CEA
对于腺癌尤其是血清中分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔积液的诊断价值
更高。
胸腔积液中CA50水平高于血清，CA50＞20U/ml考虑恶性胸腔积液可能。胸液中
CA125、CA19-9在恶性胸腔积液中升高，敏感性为100%、36%，特异性为10%和96%，
对恶性胸腔积液诊断有一定的参考价值。CEA、CA50、CA125、CA19-9等联合检测用于
恶性胸腔积液的诊断有利于提高敏感性和特异性。
5.免疫学检查 结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高，前者以CD4辅助淋巴细
胞为主(65%±)，而后者CD4细胞数量及CD4/CD8比值较前者低。