受托支付合同协议书银
行版

文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
流动资金贷款 支付申请书
编号： 号
致： 银行 支行
根据我方与贵行签署的编号为 的《 合同》
及 ，我方特向贵行提出如下出账支付申请：
一、我方申请按以下第 种方式进行该借款合同项下支付：
（一）一次性支付。
（二）提款期内第 次支付。
提款金额总计为： （币种）；
（大写）；
（小写）。
二、根据借款合同的约定，本笔借款采用如下支付方式：
我方授权和委托贵行在将借款划入我方支付账户后，直接支付给符合借款合同约定用
途的我方指定的交易对手账户，支付金额合计： ；具体付款信息见
如下《受托支付清单》：
受托支付清单 币种：人民币
序号 付款日期 付款金额 收款人名称 收款银行 收款人账户 资金用途 备注

1
2
3

三、我方谨向贵行确认：

１、我方特委托贵行将我方贷款资金支付给我方提供的交易对手。
2、 该笔借款将用于借款合同约定的用途。
3、 在该申请发出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍
然真实、准确、完整、有效。
4、截至本申请发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。
5、截至本申请发出之日，我方确认不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违
约或预期违约事件，我方进一步确认，在支付日也不会发生或存续任何违约事件。
6、委托贵方支付时，我方需向贵行提供符合贵行要求的有效支付凭证。
7、本次提款申请是不可撤销的。我方保证已经全部满足借款合同中的所有支付前提
条件。
申请人（盖章）：______________ 有权签
字人： ______________ _______年
__ _月 _ __日