病　移　报　告　０　～ＥＳ＃Ｃ０ＭＭＵＮｊ　Ｙ　００　０Ｒ　ｓ　任雪萍　７１７３００甘肃金昌市中医院　关键词肝内结石　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ　０８．１８１　中医药　ｌｏ０７—６１４ｘ．２０１０　病历资料　患者，男，３８岁，患者于２００６年１１月　出现右侧下胸部胀满，有时放射至右肩胛　下方，纳食差，有饱胀感，乏力，无黄疸，在　我市某医院门诊就诊，Ｂ超示：①右肝前　叶：钙化灶；肝内胆管结石（约０．４ｃｍ）；②　胆结石胆囊切除术后，胆总管扩张；门脉　压１１ｍｍ。予中药治疗，症状缓解，后常　因生气或受凉后症状反复，曾自服止痛　药、排石颗粒等。于２００７年２月底上述　症状加重，来我院门诊就诊。时见：右胸　胁攻撑胀满，严重时放射右肩胛下方，纳　食差，有饱胀感，乏力，面色灰暗，无黄疸。　既往３年前行胆结石胆囊切除术，余无其　他内外科病史。体检：巩膜皮肤无黄染，　肝区叩击痛阳性，移浊（一）。未见蜘蛛　痣及肝掌。肝区叩击痛阳性，肝脏触诊不　大。Ｂ超示：①叶肝内胆管结石（约　０．５ｅｒａ　Ｘ　０．４ｃｍ）。②胆总管轻度扩张。　观舌质淡红，苔白腻，脉沉细，双尺沉弦。　治疗：予中药活血化瘀、温阳益气。　具体用药：当归、ＪＩｆ芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，　片姜黄、大黄、水蛭各３０ｇ，活血通络；云　苓、猪苓、泽泻、车前子各１０ｇ，以利水泻　著，呈条形回声减低区；心脏彩超、脑电　图、头颅ＣＴ、胸片、血尿淀粉酶、血气分析　正常；肝ＣＴ示肝右叶密度欠均匀，有楔　形低密度区，肝静脉及下腔静脉显影不　清。　诊断：上呼吸道感染、支原体感染、肝　功损害、心肌损害、肝梗死、低血糖、低钠　血症，给予抗感染、营养心肌、补液、保肝、　纠正低血糖低钠等治疗。经治疗病情好　转，复查肝功：谷丙转氨酶８５６Ｕ／Ｌ，谷草　转氨酶３６６Ｕ／Ｌ，总胆红素１６ｌｘｍｏｌ／Ｌ，直　接胆红素３．２Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，白蛋白３３　Ｌ，总蛋　白５８　Ｌ，球蛋白２５　Ｌ，胆碱酯酶　５６３３ＩＵ／Ｌ；心肌酶：ＬＤＨ　５４９Ｕ／Ｌ，ＣＫ　４６Ｕ／　Ｌ，ＣＢ—ＭＢ　２２Ｕ／Ｌ，肌钙蛋白＜０．０５，Ｐ　１６ｓ，ＡＰＴＩ＂３４ｓ，ＩＮＲ　１０２８，ＦＩＢ　２．８９ｇ／Ｌ，复　中医药治疗肝内结石１例　浊；丹参３０ｇ、枳壳１０ｇ，宽胸理气以止痛；　肉桂、红参各３０ｇ，以温阳益气以化浊，麻　黄、羌活、葶苈子各１０ｇ，宣肺泻浊以促寒　湿排出。全方有补有泻，标本同治，共奏　推陈出新之功。６剂后，患者不适明显好　转，胸胁胀满减轻，纳食有味，大便畅，１２　剂后，主诉症状消失，面色红润，行走有　力。后根据患者病情变化，在原方基础上　加减，共服３Ｏ剂后，无特殊不适，２次复　查Ｂ超，未发现肝内结石。　讨论　肝内胆管结石是指发生于左右肝管　汇合部以上的结石。国外的肝内胆管结　石发病率较低，一组２７００例胆系手术中　仅占１．３％，且大多数为继发于胆囊的胆　总管结石经上行移居在肝内胆管而形成。　但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，　特别是在我国福建、江西和山东等省肝内　胆管结石的发病率可占胆系结石的３０％　～４０％。发病率较高的原因可能与蛔虫　所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋　白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广　泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于　一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多　见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流　不畅等有关。中山医院一组９２例肝内胆　管结石中，单纯左肝管结石占３１．３％。　我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管　结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝内　胆管结石多数合并有肝外胆管结石。肝　内肝管结石的临床表现很不典型。在病　查肝脏Ｂ超与人院时相同，考虑肝梗死　为感染后形成细菌栓子阻塞血管所致，不　除外血管畸形及肿瘤，需做血管造影及肝　脏ＣＴ加强，但因我院条件有限，不能做　血管造影，治疗支原体感染用红霉素或国　产阿奇霉素（对肝脏有损害），建议转上　级医院进一步诊断治疗。经追踪随访，患　儿在省级医院诊断为支原体感染，应用阿　奇霉素治疗１４天痊愈出院。　讨论　支原体感染常以呼吸道感染为主，主　要症状是发热、嗓子痛、流鼻涕、鼻塞，继　之出现咳嗽，２—３天后加重，夜不能睡　等，可引起对患者全身多系统的损害…。　该患儿支原体感染致严重肝功损害、肝静　１５２甲国社区医师・医学专业半月刊２ＯｌＯ年第８期（第１２卷总第２３３期　程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻　度不适。但在急性期，则可出现急性化脓　性胆管炎的症状，或不同程度的Ｃｈａｒｃｏｔ　三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石　所造成。　胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇　结石形成的必要条件，胆囊切除后的胆管　内亦可形成结石，它是肝外阻塞性黄疸、　严重或致命性感染、胰腺炎或慢性肝病的　最常见原因。目前的西医治疗：内镜逆行　括约肌切开术是ＥＲＣＰ在治疗方面的应　用，但是并发症多且严重，还有胆管开放　后复发或残留结石的可能。　本病属于中医的“胁痛”、“黄疽”范　畴，符合寒湿蕴结的病型特征，中医认为，　本病的发病与肝、脾、胆、肾的关系密切，　而肝脾与“胸部胀满，放射至右肩胛下　方，纳食差，有饱胀感”密切相关。临床　辨证：寒湿蕴络。患者有胆囊炎、胆结石　胆囊切除史，属于湿热内蕴，日久寒化，寒　凝血瘀，故而右侧下胸部胀满，有时放射　至右肩胛下方，肝区叩击痛阳性，肝胆湿　热日久克脾，故而纳食差，有饱胀感，乏　力，面色灰暗。舌质淡红，苔白腻，脉沉　细，双尺沉弦均为寒湿蕴络、肝脾不和。　方用当归、川芎、桃仁、红花、片姜黄、大　黄、水蛭活血通络；云苓猪苓泽泻车前子　以利水泻浊；丹参枳壳宽胸理气以止痛；　肉桂、红参以温阳益气以化浊，麻黄羌活　葶苈子以宣肺泻浊以促寒湿排出；原方　ｌ２剂后，加大红参为５０ｇ，附子１５—３０ｇ　以达先后天本同补的目的。　脉血栓栓塞现象，考虑支原体感染合并　Ｂｕｄｄ—Ｃｈｉａｒｉ　Ｓｙｎａｄｒｏｍｅ（ＢＣＳ）。患儿发　病高危因素有脱水血液浓缩黏稠，下腔静　脉瘀血，肝脏瘀血等可促使血栓形成，实　验室检查均有明显肝功能损害，下腔静脉　一肝静脉造影诊断符合率１００％　，不能　除外肝静脉阻塞。主要治疗原发病、补液　纠正电解质紊乱、保肝、溶栓抗凝治疗。　参考文献　１　专家座谈会．肺炎支原体肺炎的诊治．中国　实用儿科杂志，２００８，２３（８）：５７０．　２徐书珍，王立敏，王秀英，赵炜，牛余宗，李　明．小儿重症心肌炎合Ｂｕｄｄ—Ｃｈｉａｒｉ　Ｓｙｎ—　ａｄｒｏｍｅ　ｌ例．中国实用儿科杂志，２００８，２３　（１１）：８７５—８７６．