热牙胶根管充填技术介绍（作者： ________ 单位：____________ 邮编： ___________ ）如何在牙髓受到损伤时保存活髓一直是国内外学者所共同关心的热点问题之一。

牙髓在受到创伤感染时，其储备的未分化细胞可分化为造牙本质细胞，分泌牙本质基质，将牙髓与创伤感染面分离，从而使牙髓具备了创伤修复的潜能。

这种潜能是牙髓细胞固有的生理机能，也是牙髓活髓保存治疗的生物学基础。

另外，应用合适的盖髓材料，将牙髓与感染组织隔离，为牙髓组织的自身修复提供良好的生物学环境，对于活髓保存治疗也是至关重要。

近年来，上述研究进展迅速，本文特就此作一综述。

一.牙髓自身修复的特点牙髓作为机体的一种特殊组织，其修复方式亦具有其独特性--以牙本质桥形成为特征。

其修复的基础是牙髓细胞具有再生分化的潜能。

当牙髓细胞受到龋损，理化，或机械等各种因素刺激时，可能造成造牙本质细胞的损伤甚至死亡。

如果刺激比较轻微，与刺激接触的造牙本质细胞可以迅速的分泌新的牙本质基质形成反应性牙本质；而较强的刺激则可能造成造牙本质细胞的死亡。

若此时牙髓和牙本质交界处的条件适当，在一系列胞外基质和生长因子的协同作用下，牙髓细胞分化形成新一代的造牙本质细胞，分泌修复性牙本质。

由此可见，进一步了解造牙本质细胞的形成分化机理将对活髓保存治疗起着至关重要的作用。

二.牙髓损伤修复的细胞学基础2.1造牙本质细胞的表型造牙本质细胞是终末分化细胞，最后一次有丝分裂后期细胞发生极化，细胞骨架重排，分泌前期牙本质•，同时牙本质特异蛋白, 包括，牙本质磷蛋白，牙本质唾蛋白，及牙本质基质蛋白［4］。

修复牙本质形成过程中形成的新一代造牙本质样细胞与原发的成牙本质细胞是否具有相同的表型还不清楚。

通过纤维连接蛋白植入牙髓后的观察，认为与原发的造牙本质细胞一致［5］。

然而，chiego等通过对原发的和新的造牙本质样细胞的超微结构和放射自显影比较研究后证明两者的生物合成活性不同［6］，所以将新形成的细胞称之为造牙本质样细胞。

目前造牙本质样细胞的评价标准还没有确定，但由于其能分泌极化的前期牙本质，所以虽然细胞并没有出现极化，但通常被认为是新的造牙本质细胞2.2骨样牙本质和管样牙本质的形成牙齿发育的过程中在釉上皮和基底膜的诱导下，外围的牙乳头细胞分化成为造牙本质细胞，分泌管样牙本质。

但在牙髓损伤修复的过程中，缺乏牙釉质和基底膜，牙本质同样也能发生。

新的造牙本质细胞如何分化成熟，受何种因素的诱导调控？大量证据表明，胞外基质成分发挥了类似基底膜的作用，其中Fn和TCF-B ,BMP超家族作用尤为突出。

Nakashima等粗纯的骨BMpi入狗牙髓腔观察牙髓对BMP 的反应，结果发现管状基质需要由非极化细胞分泌管状基质来启动，管状牙本质则由完全分化的造牙本质细胞分泌[7]。

由此可见，牙髓细胞分化成为造牙本质样细胞并分泌骨样及管样牙本质，关键是取决于细胞与基质的相互作用，这种作用可能影响造牙本质样细胞表型的表达，调节牙髓细胞的迁移，增生及分化过程。

三.牙髓损伤修复的分子学基础在成牙本质细胞的分化过程中胞外基质参与了重要作用，同时还参与了牙髓的损伤修复过程。

胞外基质主要由胶原、蛋白多糖、糖蛋白、牙本质非胶原蛋白（non-collagenousprotein ，NCPS及各种细胞因子等组成。

其中纤维连接蛋白（fibronectins ，Fn）及细胞因子作用明显。

3.1 纤维连接蛋白(fibronetion,Fn )纤维连接蛋白属于高分子量的糖蛋白，由两条或者是更多的肽链及一些低聚糖分子组成。

每条肽链上有多个低聚糖分子侧链，这种结构很适合于作为细胞和细胞外基质之间的配体，因而主要功能是介导细胞与细胞，细胞与基质间的粘附，在牙齿发生和牙髓损伤愈合时起重要作用。

Tziafas等用具有同源性的血浆Fn置于狗牙髓腔，观察其对牙本质的诱导能力。

结果表明1周后就能诱导造牙本质细胞的分化，4周后形成一厚层非管状牙本质基质，未见管状牙本质形成［5］。

以后又用脱钙牙本质置于狗牙髓腔研究Fn的免疫定位，结果发现脱钙牙本质三天就有明显的Fn吸附，由极化或非极化的的细胞分泌的未钙化基质含有丰富的Fn,提示脱钙牙本质的诱导作用可能是由牙髓暴露于含Fn的表面所启动的［8］。

3.2细胞因子细胞因子(cytokine )是由各种细胞分泌的，并能调节细胞功能的小分子多肽。

迄今已发现许多种细胞因子参与了牙髓组织的自身修复：包括转化生长因子B超家族(tran sformi nggrowthfactor-(3 s,TGF- B s )，胰岛素样因子-I(i nsuli n-likegrowthfactor-l,IGF-l), 成纤维细胞生长因子(fribroblastgrowthfactor,FGF ),血小板衍生生长因子(pateletderivedgrowthfactor,PDGF )等，其中转化生长因子超家族B研究较多，也较深入。

转化生长因子(3超家族包括转化生长因子(3 (transforminggrowthfactor- 3 s,TGF- 3 )、activins 、和骨形成蛋白(bonemophogeneticproteins,BMPs ),与修复性牙本质形成关系较为密切的有BMP-2,BMP-4生长转化因子3( TGF-3 )分子量为25000u,由两条相同的单链组成，十余年前，其(TGF-3 )从人血小板、人胎盘中分离出来，2年以后这种分子被克隆化，并相继在脊椎动物中发现5种异构体。

人体中有3种异构体，即TGF-3 1,TGF-3 2,TGF- 3 3.它们之间存在70~80%同缘性，并有许多相似的生物学作用［38］。

Tziafas等发现，预先用TCF-3中和抗体浸泡的脱钙牙本质完全失去了诱导造牙本质细胞分化的能力；正常的牙本质用TCF- 3中和抗体处理后，仅能刺激形成纤维性牙本质；用来自人血小板的TCF-3浸泡的微孔滤膜种植于牙髓，可见极化的牙髓细胞被一层厚厚的管状牙本质包绕。

该实验表明TGF-3与成牙本质细胞分化及牙本质基质分泌的调节密切相关［9］Cassidy等证实人牙本质中含有TGF-B ,牙本质中的TGF-B 很有可能参加了牙髓损伤的修复［10］。

他们从兔牙本质中成功的提取出了TGF-B，并发现大约有一半以活性形式存在，另一半以非活性形式存在，与不容性的胶原纤维基质结合在一起，但这种非活性的TGF-B很容易被溶解和活化，当牙髓损伤后，如龋病，细菌所产生的酸可以溶解牙本质中的TGF-B并使之活化，参与牙髓损伤的修复［11］TGF-B超家族功能的发挥是受细胞表面的特异受体控制。

已经发现6种不同的I型丝氨酸/苏氨酸激酶受体，称为activerecepter-likeKinases(ALK-1~6),TGF- ［3 s 和BMPs的II 型受体也已分离出来。

Toyono等通过牛的原代牙髓细胞培养观察TGF-3 超家族成员和他们的受体在造牙本质细胞分化中的表达情况，说明牛牙髓细胞分化为造牙本质细胞可能与TGF-3超家族成员和它们的受体的临时协同表达有关，包括TGF-3 1,BMP-4,ALK-2,ALK-3和ALK-5 的上转录上调［12］。

Martin等观察了aFGF,bFGF,TGF3 1和IGF-1对造牙本质细胞分化的影响。

结果表明在体外培养条件下，aFGF或bFGF单独作用时，都不能诱导造牙本质细胞分化，而aFGF,bFGF与IGF-1或TGF- 3 1共同作用时可发挥作用，促进牙乳头细胞的极化和功能性分化［13］，说明生长因子之间可能存在着复杂的协同作用。

3.3牙髓细胞中碱性磷酸酶碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP )是体内广泛分布，对生长发育有重要意义的水解酶。

其分子结构为二聚体分子，两亚基间具有协同效应。

其作用底物较为广泛，大多数酶活性定位于微粒体酶活性相关细胞器中，如浆膜，粗面内质网，滑面内质网和Golgi 's器来源的小囊中。

组织化学的方法证实［14］，前期牙本质和造牙本质细胞层内的酶活力相当高，发育期牙的形成细胞中含有ALP均分布于短柱状的分泌后期造釉细胞，中间层，星网层和外釉上皮层细胞。

不同发育时期，酶活力亦有异常。

ALP可作为牙髓组织活力的一种指标。

目前，较为肯定的是它与牙本质沉淀和矿化密切相关。

文玲英等［15］用组织化学和图象分析的手段观察了人乳牙和年轻恒牙牙髓组织中的ALP的分布特征，发现二者间有显著差异，并由此认为乳牙牙髓的自身修复潜能远不及年轻恒牙。

Attalla［佝曾将纯化的ALP直接用于穿髓点，可导致牙髓细胞分化为造牙本质细胞和牙本质基质的形成。

其确切的机理，尚待进一步讨论。

3.4牙髓组织中的神经及神经肽牙髓神经中含有丰富的躯体感觉和自律神经。

前者的低级中枢位于三叉神经节，一般可分为A纤维和C纤维。

它们共同担负着牙髓的感觉功能［17］。

近年来的研究发现，C纤维对伤害性刺激传入中枢有特殊的意义，与牙髓炎症、痛觉过敏机制以及生长发育过程密切相关［17~19］。

神经肽(neuropeptides )是机体内传递信息的小分子多肽，主要分布于神经组织，在其它组织，亦有广泛分布。

在信息传递过程中可起递质(transmitter )或调质(modulator )作用。

目前发现牙髓感觉神经中的主要物质有三类：P物质(substanceP,SP),降钙素基因相关肽(calcitontingene_relatedpeptide,CGRP )和神经激肽A(nerokinin,NKA)［17］. 含SP的神经纤维与血管一起成束地通过根尖孔进入牙髓，在牙髓中呈网状分布。

多与神经伴行。

但并不是所有的神经都与血管伴行，也不是所有的血管都伴有神经［18］。

在造牙本质细胞层，含SP的单条神经纤维可发出分支穿过造牙本质细胞层，并进入前期牙本质［19］。

CGRP和NKA免疫阳性神经纤维在牙髓组织中的分布与SP相似。

在自律神经中的神经肽主要有神经肽Y(n europeptide Y) 和血管活性肠多肽(vasoactiveintestinalpolytide,VIP ) ［17,20］生理学和药理学实验发现SP和CGRP都具有舒张血管的作用，而NPY M有收缩血管的作用，它门可能参与血管循环的调节。

尚有实验发现SP和SGRR能促进血管内皮细胞的增殖，并且二者有协同作用［20］。

当牙髓受到机械刺激时，牙髓SR CGRPfe疫阳性纤维数量发生变化，提示SP,CGR等神经肽在损伤所致牙本质修复过程中有重要意义［21,22］。

最近，Nagata［23］观察到鼠发育中牙齿的增生上皮内存在SP和CGR免疫阳性神经纤维，认为它与牙齿发育早期上皮细胞的短暂增生有关。