中国中医急症２０１４年３月第２３卷第３期 ＪＥＴＣＭ．Ｍａｒ．２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３
浅谈温病学辨证之眼目
姚耿圳 李燕玲指导邹旭
（广东省中医院，广东广州５１０１２０）
中图分类号：Ｒ２５４文献标志码：Ａ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１４）０３—０４７１—０２
ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１００４－７４５Ｘ．２０１４．０３．０４１
【关键词】温病温热论辨证
郑钦安在《医理真传》中认为，伤寒学者想要达到
“学者欲入精微”的境界。仅要在伤寒六经提纲上探求。
不必他书上追索。此话后来得到了刘力红教授的肯定。
并在《思考中医》一书中围绕伤寒提纲展开了精彩的论
述。所谓“提纲”，必有提纲挈领之要用，犹如金科玉律，
具有不可更改的准确性、普遍性和科学性。而提纲以外
的具体处方用药却可“随证加减”。因此。学习温病首先
从提纲入门。
１《温热论》之提纲说略
《温热论》系清代名医叶天士所著，书中阐明了温
病的发生发展规律。创立了卫气营血的温病辨证施治
的理论体系，奠定了温病学的理论基础。后世主张《温
热论》中具有提纲意义的论述主要是：“温邪上受，首先
犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血
虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”、“大凡看法，
卫之后方可言气，营之后方可言血。在卫汗之可也．到
气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角
等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。如生地黄、丹
皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手
便错，反致慌张矣”［１ ３。
后世对《温热论》中的提纲各有发挥，或自成一家，
或另辟蹊径，或著说流传，如对温邪概念的众说纷纭、
运用透热转气法的出神入化等，让温病脱胎于伤寒，展
现迥异于伤寒的绰约风姿。温邪有伏邪、四时之气和时
行之气，王叔和从“中而即病”和“不即病”两方面鉴别，
《伤寒例》云“冬时严寒……中而即病者，名日伤寒；不
即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑
病”。伏邪如《灵枢・贼风》云“今有其不离屏蔽，不出室
穴直中，卒然病者”，又如《素问・生气通天论》“冬伤于
寒，春必病温”，后隋朝杨上善在《皇帝内经太素》提出
伏温为冬Ｅｌ衣暖热食而腠理开，寒气因入，腠理随之蔽
塞，内袭于脏腑，至春肝气升发，阳气鼓动内寒，发为温
病。四时之气若春应暖而反大寒，夏应热而反大凉，秋
应凉而反大热，冬应寒而反大温。综之太过与不及之 ——４７１——
・医籍研析・
虞。时行之气，如吴有性在《瘟疫论》中提出“温疫之为
病，非风、非寒、非湿，乃天地之间别有一种异气所感”、
“杂气为病，更多于六气”的“杂气论”，叶天士认为温邪
就是杂气中具有温热特性的邪气。温热之性，属火，火
性炎上，肺为华盖、娇脏，肺属金，火克金；心属火，同气
相求，故温邪从口鼻而人，肺、心首当其冲。因肺主卫
气，故温邪犯肺，可出现发热、微恶风寒、咳嗽、少汗、Ｅｌ
渴、咽红、舌尖边后红、舌质薄白等肺卫表证，或发热不
恶寒、口渴、苔黄等气分证。手太阴肺经“起于中焦，下
络大肠，还循胃口，上膈属肺”，温邪不循经顺传于肺，
反传于心，心包代心受邪，传于心包，且为逆。心主脉，
营血行于脉中，故可见热窜血络、热闭心包、昏狂谵妄、
舌质深绛等营血分证。８月余在ＥＩＣＵ，夜诊收了１例
８３岁老年男性患者，半月前因受凉后开始出现发热，
当时微恶寒，咽痛、干咳，口干欲饮，舌脉不详；现症见
发热、不恶寒，咳嗽有痰，口干喜凉饮，舌红苔黄腻，脉
滑数。患者在急诊留观５ ｄ，用舒普深、甲硝唑、万古霉
素治疗，发热时有反复，仍咳嗽、气促，转入ＥＩＣＵ。人院
时，患者神志清楚，对答清晰，予面罩吸氧３０ｍｉｎ后，
患者突然狂笑暴躁、手舞足蹈、言语错乱。望诊面色通
红有污垢，舌红苔黄腻，脉滑数有力。此病可辨温病，
在卫气之时，未予重视，失治误治，导致邪气进一步入
里，至于营血分，可见神志不清，谵语狂乱。此例患者后
来没有用中药干预，只是升级抗生素，并按照肺性脑病
等来治疗，亦可获得痊愈。但中医学习者要明白。对疾
病的分析可以有不同的理论流派，当然在治疗上也可
以有异曲同工、百花齐放的局面．但我们要在临床病案
中学习到教训，要在不断的教训和理论之间反复实践
和验证，那么水平才会得到提高。
２温病玄机应早“透”
温病卫气营血症状虽并非与伤寒三阳三阴泾渭分
明，但是在治法上却有独特之处，玄机在“透”。“在卫汗
之可也”，此处“汗”不等同于伤寒论所说的解表发汗之
“汗法”。《伤寒论》“太阳病，发热而咳， 恶寒者为温病，
——４７２ 中国中医急症２０１４年３月第２３卷第３期 ＪＥＴＣＭ．Ｍａｒ．２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３
若发汗已，身灼热者，名日风温”。明确了温病不可辛温
发汗，发汗则助阳伤阴，内陷心包营血分，发为厥证。
叶天士在《温热论》论述“营分受热，血液受劫”时，
认为当“急急透斑为要”，总病机为营血分热证，以清热
凉血为法。若为风热内陷，则加犀角、竹叶之品，若为湿
热内陷，则加犀角、花露之物，若兼有烦躁、便秘，则加
金汁，年老或体寒者，用人中黄代金汁。陈光淞则认为
透斑之法，可凉血清热，可攻下，不仅金汁、人中黄，元
明粉、大黄之品亦可用。近代赵绍琴教授认为卫气营血
辨证着重在“郁”，气郁则不能发散，当升不生、当降不
降。在肺卫分则症见宣发肃降失施，在气分则升降失
调，在营血分则气血凝滞，“气有余便是火”，又兼见热
证；“热迫血行”，又见血溢脉外；热盛伤津，又兼阴津亏
虚等。赵教授认为“郁”乃温病之总病机，并将“透”法贯
穿始终［ 。温邪从口鼻而人，热郁卫阳，当以疏卫为主，
用辛凉清解之法，宣其阳，开其郁，佐以清热，辛可开
郁，凉能泻热，郁开热降，肺之宣发肃降功能得复，表清
里和，营卫通畅，津液得复，故微汗出而愈。“到气才可
清气”，温邪气分证，症见高热、汗出、口渴、脉洪大，又
不同于伤寒阳明热证，用药不可如石膏、知母等过于寒
凉，否则“寒则涩而不流”，致气机凝滞，邪气不能外达，
可选凉膈散、温胆汤等清气之法。温邪在营血分时，一
派热气蒸腾之象。但温邪仍有外达之势，当亦遵“火郁
发之”治法，不可过用生地黄、麦冬、玄参等滋腻之品，
恐阻滞气机；又不可过用黄芩、黄连等苦寒直折之品，
恐中阳受损。“入血就恐耗血动血”，可见发斑、吐血、
衄血、便血等，其提出“凉血散血”法，先清热凉血，不致
血热妄行：再散瘀，使离经之血得以消散＿３］。清代唐容
川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四
法，其实包括了凉血散血之法。 据此，透法之于温病的重要地位可见一斑。病例：
患某，女性。２７岁，双下肢伸侧多发红斑４年余，可自
行消退，无遗留痕迹，未予重视及治疗。近来红斑增多，
活检结果提示结节性红斑，予口服世福素、抗病毒等治
疗无效，转求中医。中医诊断：瓜藤缠，认为本病是湿热
瘀阻经络．予清热活血、化瘀通络治之，服两周后无明
显变化。经人介绍，电话咨询于笔者。细细问之，红斑色
鲜红，稍疼痛、红肿，阴天时加重，平素多思虑、易烦躁，
眠差，舌淡暗，苔薄白，脉未及。苦恼于若为湿热瘀阻之
症，用上法缘何无效？细想经云“思则气结”、“怒则气
上”，于湿热瘀阻之外，更有气机阻滞之弊，拟理气活血
清热法，柴胡配赤芍以疏肝理气兼活血，白芍以平肝泄
肝，外加丹参、莪术、鸡血藤等活血散结之属，服药３
剂，患者诉红斑较前缩小，色变淡，情绪、睡眠转佳。后
因工作出差，服药不能坚持，未再续诊。
温病与伤寒具有不同的病因病机及治法治则，是两
个不同的中医疾病体系，不可误用伤寒方治疗温病，犯
了张冠李戴之谬。“受本难知，发则可辨，因发知受”，医
者欲有上工之智，当如效法古者包羲氏“仰则观象于天，
俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸
物”，方能“以通神明之德，以类万物之情”。医学路漫漫，
还需上下求索，不拘一格，博采众长，方能有所收获，“否
则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。
参考文献
［１］周燕萍．叶天士透法运用规律浅探［Ｊ ３．中华中医药杂志，
２００７，２２（３）：１５６－１５８． ［２］张仕玉．赵绍琴治疗湿热证经验［Ｊ］．中医杂志，２００４，１２（４５）：
８９５． ［３］王乐平，张燕青．论清透法在温病中的应用［Ｊ］．中国中医
急症，２００１，ｌＯ（３）：１４７，１６２．
（收稿日期２０１３—１２—０７）
（上接第４５９页）
血四项均正常。病情稳定，中药祛邪扶正并重，继前清
解凉血法，加重健脾养阴利湿之品，方药如下：栀子根
３０ ｇ，郁金１０ ｇ，白花蛇舌草１５ ｇ，黄花草１５ ｇ，赤芍
３０ ｇ，荷叶１０ ｇ，砂仁６ ｇ，大黄６ ｇ，北沙参１０ ｇ，生山药
３０ ｇ，黄芪２５ ｇ，玉米须３０ ｇ，合欢皮１５ ｇ，麦芽１５ ｇ，炙
甘草６ ｇ。６剂，每日１剂，水煎，早晚餐后分次温服。
２０１２年７月１９日复查肝功：ＴＢ ４８．５ ｔｘｍｏｌ／Ｌ，ＤＢ
２０．９ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ。２０１２年７月２０日带药出院。门诊中药调 理随访。２０１２年１１月５日ＨＢｓＡｇ（一），ＨＢｓＡｂ（＋，６７．７
ｍｌＵ／ｍＬ），ＨＢｅＡｂ（＋），ＨＢｃＡｂ（＋）。肝功能正常。
参考文献
［１］陈国良．康良石教授论治重型肝炎（肝衰竭）［Ｃ］．中华中医
药学会第１５届内科肝胆病学术会议暨国家中医药管理局
专科专病协作组（肝病组、传染病组）会议论文集，济南：
２０１２．
（收稿日期２０１３—０９—１２）