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食管支架植入术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄
及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，
改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。但在食管支
架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属
（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要
植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。

在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外

或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免
上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的
治疗措施。患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属
签字为证。
患者或/及家属签名： 经治医师签名：
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