表3-2 村卫生室基本情况调查表
名称：县（市、区）乡（镇）村
一、所在行政村的基本情况
1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：
（可填多个村名），覆盖自然村个；
1.1覆盖地域面积为平方公里
1.2服务覆盖总人口人，
1.3其中，常住人口人，
1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。

2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。

二、基本设施与资产情况
3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。

4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架
5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。

（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员
（4）其他（请说明）
6、村卫生室的业务用房来源为：
（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供
（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋
（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）
6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。

（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。

（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有
（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：
9、村卫生室房屋情况
11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）
（3）（4）
（5）（6）（7）（8）（9）（10）
说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数
六、村卫生室的组织管理
1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。

（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生
2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否
2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。

2.2 2011年培训次
3、乡镇卫生院是否对村卫生室人员有定期培训计划：（1）有（2）没有
4、本卫生室人员收入是：_______
（1）村集体发放（2）乡镇卫生院发放（3）自收自支
4.1如果实施统一工资发放，是否需要依据绩效考核（1）是；（2）否
5、本卫生室如何处理使用后的一次性注射器等医疗废物？
（1）专门机构定期回收（2）自主择点掩埋（3）直接丢弃（4）出售给废品收购者
(5)其他（请说明）
6、本卫生室现有的管理制度有（可多选）：
（1）岗位责任制度（2）财务管理制度（3）医疗、护理服务操作规程
（4）就诊登记制度(5)其他（请说明）
7、本卫生室是否参与了乡村卫生服务一体化管理：（1）是；（2）否
36.1.如果本地区施行乡村卫生服务管理一体化，具体的管理形式有（可多选）：
（1）统一机构设置（2）统一人员聘任（3）统一人员调配（4）统一药品采购（5）统一文书档案（6）统一行政管理（7）统一财务管理（8）统一工资发放（9）其他（请说明）。