2019 年双向转诊合作合同协议书范本
双向转诊合作合同 甲 方： 乙 方： ____________________________ 签订日期： ______ 年 _____ 月 _____ 日 甲方：
编号 号：
乙方：
为进一步提高卫生院患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按
照省、市、区双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
l ．设立专线电话，实行24 小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。
2．对卫生院转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。
3．对卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对卫生院转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查。
4.对卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助卫生院处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询。采取长期进修或短期培训的方式，免费为卫生院培训业务骨干。
5．将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至卫生院医生手中，方便卫生院医生转诊。积极为卫生院提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回卫生院，下转病
人时，填写《双向转诊单》，向卫生院卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原卫生院卫生服务机构，进行
下一步的康复治疗。
、乙方责任：
1.卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开
支。
2.乙方上转病人时填写《双向转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。
3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。
4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。
5.遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。
6.遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用。
7.对上级医院转回进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时通过双方协商解决。
四、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，市中区卫生和人口计划生育局一份。
五、本协议有效期：年月日至年月日甲方：（公章）乙方：（公章）
负责人签字：负责人签字：
日期：日期：
附
1、双向转诊流程图
件：
2 、双向转诊单
转诊单（上转）
存根
患者姓名_______ 性别 ______年龄______ 档案编号_________
家庭住址______________________________ 联系电话 ________
__________________________ 科室 _________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患性别年龄病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：联系电话：
（机构名称）年月日填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史
5.治疗经过: 经治医生对患者实施的主要诊治措施。
签订合同有哪些注意事项
一、核实确认对方当事人的主体资格
1、合同对方为自然人：核实并复印、保存其身份证件（勿以名片代之），确认其真实身份、行为能力及资信状况，最好是以钱款两清的方式来交易，以避免风险。
2、合同对方为法人：
（1）到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；特别注意营业执照上的公司名称，上对方名称和企业营业执照上的名称保持一致，还应注意公司的样章的名称和营业执照上的一致。
（2）一般而言，合同上会要求有企业法定代表人的签字，在此应确认在此处签字的人的身份，如果不是法定代表有人，则应特别注意该人员是否有公司或法定代表人的授权委托书，并且应把授权委托书、合同书及个人的身份证明放在一起保管，以保证签订合同的有效性。
（3）应注意签约方的资信状况，以保证合同的有效履行。
（4）签订合同必须加盖对方单位公章、合同专用章。
3、合同对方为“其他组织”：（1）对方当事人为个人合伙或个人独资企业，核对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致；由合伙人及独资企业经办人签字盖公章。
（2）法人筹备处：确认经办人身份及股东身份，加盖法人筹备处和股东公章。
4、合同对方除加盖公章、私章外，要亲笔签名。
（1）在履行合同的过程中涉及到对方人员签字的地方（如验收单上）都要注意签字方的身份，是
否具有合法的授权委托书，否则签字可能会变为个人的行为，最好在涉及到对方签字的地方都加盖公司的印章加以确认。
5、合同主体的考察方法
（1 ）、签约对方的主体资格签约对方为企业时，则应注意企业下属部门，如企业各部、科、室
等是不具备主体资格，不能签约的, 如果签订了这样的合同可能会因为主体不适格而被认定无
效；而企业的分支机构，如分厂、分公司、办事处等，则应看其是否具有对外开展业务资格否有授权）? 是否有非法人营业执照?如果有授权或非企业法人营业执照才有签订合同的资格，分公司、分厂、办事处的审查，除审查分支机构的履约能力外，还应审查公司的履约能力的情况，因为在分支机构无力承担责任的情况下，公司还应承担补充责任。看注册资本，是否与拟签合同标的额相称，如差别较大，则可能风险也较大，应加以注意；看企业经营范围，看拟签合同业务是否在经营范围内，不是，风险也较大；看企业的工商年检是否通过了工商部门年度检验，如果没有，则签定合同时风险也会较大。除以上的方式以外，还应依据营业执照中记载的情况，对公司的办公地点、人员、固定资产等进行实地考察和确认。
（2）、要核实对方资信情况在审核了对方的主体资格，没有问题后，则应核实签约对方的资信。核实资信的方式与签约对象是新客户还是老客户，有很大的区别，如果是老客户，则可以考虑与其签合同，但要核对其之前的履约的情况，如履约情况差，一般不能再与其签合同，既使签，也只能同时履行合同，既交货的同时付款的合同。如果交货期较长，则应要求对方先支付一定的履行保证金，并要求在交货的同时付清全部货款；对核对履约记录情况后，如履约情况一般或履行情况良好，则应考察其资信证明文件，除了交货的同时付款以外的合同，一般应要求对方提供资信证明文件，资信证明文件一般包括企业简介，营业执照，效益情况，税务证明，银行信用等级证明以及单位的基本情况等资信证明资料；同时可以通过了解对方客户的评价，调取工商资料等其它手段核实对方所提供的资信证明情况，同时还可以对公司的注册资本情况、会计资料、股东等进行核实，最后依据对方的资信情况确定是否应签合同或签什么样的合同。对于新客户除了交货的同时付清款的合同外，一般应要求对方提供资信证明材料，并实地进行考查，在确认有良好资信及履约能力后再与之签定合同，如果在此过程中能让对方提供履约担保则会极大的减少风险。
二、合同形式：
1、合同的形式有书面形式、口头形式和其他形式。除了交货的同时负款的合同外，一般应以书面的形式签定合同，在以信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件等形式签定合同时一定要要求以书面的形式做最后的确认，以避免双方在履行过程中发生分歧。当然如果当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同是成立并有效（是
对