＜中国正刊）２００２年弟３７卷弟９期（总５６７）　５５　‘Ｉ…　ＩＩｌ＿　Ｆ　Ｉ　ＩＩｈ￣．＂１１　Ｉ　１　４Ｉ　Ｉ　Ｉ　Ｆ　Ｉ　Ｆ　Ｉ　Ｆ　・药物与临床・　糖尿病药物治疗的新进展　吴素芳　王建忠　丛亚丽　山东省文登整骨医院药剂科（２６４４００）　

糖尿病（ＤＭ）的患病率与日俱增，已成为危害人　类健康的多发病和常见病。ＤＭ是一种需要终身治　疗的疾病，必须进行及时和正规的治疗，将血糖控制　在正常或接近正常的范围，否则可引起多种并发症，　如心、脑、肢体血管病变、神经病变、肾脏病变、视网　膜病变等，严重者可引起失明、心肌梗死和尿毒症，　致残和致死率极高。近年来，ＤＭ发病年龄提前，并　发症也急剧增加，因此ＤＭ已被世界卫生组织　（ＷＨＯ）列为慢性病防治的重点之一。随着对ＤＭ基　础研究的深入和临床药理学的迅速发展，近年来又　开发研制出一些疗效好、不良反应小的新的口服降　糖药及胰岛素新剂型。现简要介绍如下：　１胰岛素的合理应用及新剂型　目前国内对应用胰岛素治疗还有不少误区，在　治疗ＤＭ时，往往是一种口服药物不行，就用两种或　是三种不同类型的口服药物联合应用，直至多种口　服治疗药物无效时才开始应用胰岛素，对应用多种　口服降糖药治疗无效的患者，其胰腺功能已开始衰　退或胰腺功能已丧失一半，如果再用口服药物催其　分泌胰岛素，只能加重胰腺的负担，使其病情恶化。　有人认为胰岛素副作用大，有依赖性、会成瘾等，这　是片面的，胰岛素的副作用与其治疗作用相比是微　不足道的，而且正确使用，其副作用是可以避免的。　此外，胰岛素是机体的自身代谢产物，不会像毒品那　样产生成瘾和戒断症状。还有人担心大量应用胰岛　素会导致胰岛素滥用，其实我国是世界上使用胰岛　素量最低的国家，我国使用胰岛素治疗的患者不到　ＤＭ发病率的２％，同其他发达国家相比，我国人均　使用胰岛素量仅为国外的４％ｅ。因此国外ＤＭ并发　症控制率远远高于我国，这与胰岛素使用有直接关　系。　目前国外学者一般均主张，对口服降糖药治疗　无效的ＤＭ者，就要及时应用胰岛素。为解决胰岛　素应用不便，近年来研制出人胰岛素（诺和灵）诺和　笔注射器及胰岛素泵，具有用药方便、准确和无痛等　优点。另据最新报道　１　，国外对胰岛素非注射给药　进行了深入研究，并取得了可喜进展，美国研究开发　出吸入式胰岛素（Ｅｘｕｂｅｒａ）并已完成ＩＩＩ期临床试验，　对２９９例ＤＭ患者应用的结果显示，达到并超过了　注射胰岛素的最佳水平（血糖浓度与注射胰岛素组　相比，平均下降了７％），目前正等待美国ＦＤＡ（药品　与食品管理局）审查通过。口服胰岛素是人们梦寐　以求的事，但以前胰岛素口服易被胃肠道酶破坏而　失效，近年来美国研究人员对胰岛素结构作了修饰，　使之能抗降解破坏并能被肠道吸收进入血液，应用　大剂量时，可达到与注射胰岛素相当的降糖作用。　目前国内在胰岛素非注射给药方面的开发研究与国　外相比还是空白，随着ＤＭ患者的急剧增加，开发研　究胰岛素非注射剂型可谓商机无限。　２其他口服降糖药　传统的磺酰脲类（氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、醋磺　己脲）和双胍类（苯乙双胍）口服降糖药因疗效有限　且不良反应大，临床现已少用或不用。近年来又开　发研制出新的（第二代）磺酰脲类和双胍类药物及其　他类口服降糖药物。　２，１胰岛素分泌促进剂　２．１．１磺酰脲类（第２代）　格列喹酮、格列吡嗪、格列　波脲、格列美脲。第２代磺酰脲类药物的降糖作用　较第１代强数１０倍至数百倍，且引起低血糖、粒细　胞减少及心血管不良反应的发生率显著降低。其中　格列美脲的降糖作用比甲苯磺丁脲强４００倍，较格　列本脲强２倍，且无抗利尿作用，每日服用１次即可　控制２４小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水　平，且低血糖的发生率很低。　２．１．２非磺酰脲类　瑞格列奈、纳格列奈。此类药物　又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一类强有力的促胰岛　素分泌剂。其作用机制与磺酰脲类相同，不同之处　在于对Ｊ３一细胞的结合部位不同，通过结合并抑制　胰腺Ｊ３细胞的ＡＴＰ—Ｋ　通道，使Ｊ３一细胞去极化，钙　通道开放，结果Ｊ３一细胞Ｃａ　内流，从而导致胰岛素　快速而短暂的分泌。此类药物的特点是起效快、作　用时间短、耐受性好、安全性高，尤其适用老年人、肥　胖和肾功能不良的ＤＭ患者。此外，近年来国外研　

究表明，餐后高血糖较空腹高血糖对心血管并发症　维普资讯 http://www.cqvip.com ５６　（总５６８）＜中国医刊》２００２年第３７卷第９期　Ｉ　ＦＩ・　’　Ｉｈ　Ｉ　１　４Ｉ　ＩＩ　Ｉ　Ｉ　Ｉ　Ｉ　１　４　Ｉ　ＩＩ　ＩＩ　４　Ｉ　Ｉ１１　４　Ｉ　Ｉ　Ｉ　Ｉ　ＩＩ　Ｉ　Ｉ　Ｉ　Ｉ　Ｉ　ＩＩ　Ｉ　Ｉ　的发生影响更为重要，控制餐后高血糖可显著降低　冠心病的发病率和病死率　。此类药物能在进餐时　及早促进胰岛素释放使空腹及餐后血糖降低而不引　起持久的低血糖。纳格列奈较瑞格列奈促胰岛素分　泌更快、作用时间更短。此类药物应在进餐前服用，　不进餐不服药。　２．２胰岛素增敏剂　２．２．１噻唑烷二酮类　罗格列酮、吡格列酮。此类药　物是近年来新研制开发的很有发展前途的胰岛素增　敏剂，可增强组织对胰岛的敏感性，提高细胞对葡萄　糖的利用。改善胰岛素抵抗状态，纠正糖及脂肪代　谢异常。对糖化血红蛋白（ＨｂＡＩｃ）水平也有降低作　用。但对胰岛素分泌没有影响，因此要求患者必须　有胰岛素存在，不是胰岛素绝对不足，而是胰岛素相　对缺乏，即对受体靶组织的敏感性降低，导致胰岛素　不能充分发挥作用。若胰岛素严重缺乏则不能奏　效。此类药物最突出的特点是能改善８一细胞功能和　胰岛素抵抗。吡格列酮还可改善血脂代　｝，使甘油　三酯（ＴＧ）明显降低和高密度脂蛋白（ＨＤＬ）明显升　高，延缓ＤＭ合并症的进程。　２．２．２双胍类　甲福明（二甲双胍）。此类药物可增　强外周组织糖的无氧酵解，增加组织细胞对糖的利　用，改善组织对胰岛素的敏感性，还可抑制胆固醇的　生物合成。对应用磺酰脲类降糖药效差的患者也有　效，与磺酰脲类药物联用有协同作用。苯乙双胍（降　糖灵）曾是以前应用最广泛的双胍类降糖药，但它可　引起乳酸性酸中毒（死亡率约５０％），目前国外已淘　汰，国内也应用较少。甲福明只要严格遵守其应用　注意事项及禁忌证，则可避免乳酸性酸中毒。　２．３　ａ一葡萄糖苷酶抑制剂　阿卡波糖、伏格列波　糖、米格列醇，此类药物可延缓肠道碳水化合物的消　化和吸收而降低餐后高血糖，并可使全天血糖平稳、　缓慢的维持在一定水平，提高血糖稳定性指数。还　可以改善糖化血红蛋白浓度，使其不升高甚至降低，　并能减轻体重和减少低血糖反应的发生率及预防　ＤＭ合并症的发生和发展，此类药物在体内几乎不　吸收，故耐受性好、安全性高。此类药物对各型ＤＭ　患者均适用，尤其适用主要是餐后高血糖者，可单独　用药，也可与其他降糖药合用，但单独应用本品，对　Ｉ型ＤＭ患者无效。　此外还有一些与传统治疗ＤＭ药物作用机制不　同的新药尚在研究和观察中。　３参考文献　１怡讯胰岛素只能注射给药吗．健康报，２００２—２—９（２）　２蒋彦章．治疗糖尿病新药纳格列奈中国药师，２００２，５（３）：１４７　（２００２．０３　２５收稿　２００２．０４．２７修回）　一吕佩斌编发　・思考病案・　因胸腹部不适，对症治疗中突然剧痛死亡　（病案讨论见本期第５９页）　李慎廉　孙锡超　徐卫东　李　玮　山东济宁医学院附属医院（２７２０２９）　例１，女患，３６岁，工人，因突然发生胸部不适，　上腹部撕裂样疼痛１小时入某中医院。既往无高血　压及心脏病史。查体：Ｔ３６．７。ｃ，Ｐ４６次／分，Ｒ２２次／　分，ＢＰ１１０／７０ｍｍＨｇ。双肺听诊：呼吸音粗，未闻明显　干湿　音：心脏听诊：主动脉瓣区可闻Ⅲ级收缩期　杂音。上腹部深压有轻微疼痛，无移动性浊音。心　电图检查：窦性心动过缓，交界性逸搏。胸部透视见　纵隔增宽，余未见明显异常。因诊断不清，本院又无　彩超，ＣＴ及ＭＲＩ等设备，暂时入院给对症处理，留观　察。准备给患者联系上级医院会诊或转院做进一步　检查和治疗，但是，次日患者突然胸腹部疼痛加剧，　迅速出现昏迷，自主呼吸停止，心音听不到，血压测　之为零，经积极常规抢救３０分钟，患者临床死亡。　患者死亡之后，家属认为医院误诊、抢救不及时，要　求赔偿，出现纠纷。　例２，女患，３８岁，农民，因受凉感冒，发热，咳　嗽，痰中带血丝，伴胸部不适，到某乡医院就诊。既　往无高血压及心脏病史。查体：Ｔ３８。ｃ　Ｐ８６次／分　Ｒ２２次／分ＢＰ１２０／８０ｍｍＨｇ。心脏听诊：心率８４次／　分，律齐，未闻明显杂音。腹软，肝脾未及，无压痛，　肠鸣音正常。心电图：大致正常。胸部透视：见纵隔　增宽，左下肺纹理增强。血常规未见明显异常。初　

△　山东济宁市公安局法医室　维普资讯 http://www.cqvip.com