委托监护协议书
因（委托方）外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与（受委托方）共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在村委员会的见证下签订如下协议：
一、委托方责任和义务
1.承担委托监护期间抚养费用（包含生活、医疗、学习、报酬等所需的费用），并及时支付；
2.履行与子女经常联系义务，掌握其生活、学习、心理情况；
3.履行与受托方经常联系义务。获知子女发生异常情况，需要赶回处理的应及时赶回。
4.子女属于在校学生的，要履行与其班主任经常联系义务，协助做好教育工作。
二、受托方责任和义务
1.履行委托监护期间的监护职责，收取委托监护期间抚养费用，确保与被委托对象共同生活，提供被委托对象穿衣、吃饭、居住、医疗、教育等方面需要；
2.与委托人保持经常联系，如实通报被委托对象的学习、生活、心理等情况；
3.加强对被委托对象的管理，发现异常情况及时向委托人和村委会报告，涉及侵权事权，应及时向公安部门报告。
三、村委会的义务
1.监督委托、受委托方履责，发现异常情况及时报告；
2.被委托对象受侵害及时介入保护。
四、委托人、受委托人和被委托人以及参与协议的村委会代表的基本情况
1.委托人：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。
2.受委托人：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。
3.村委会代表：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。
4.被委托人情况
（1）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。
（2）（姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。
（3）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。
（4）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。
委托人（签字）：
受委托人（签字）：
村委员会代表（签字）：
在场人：
201年月日本委托协议书自签订之日起生效，委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。