编号：AQ-BH-03067

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职业健康检查协议书

Occupational health examination agreement

职业健康检查协议书

说明：合同有效的约定了合同双方的权利和义务,对合同的履行有积极的作用,能够较为有效的约束违约行为,能够最大程度的保障自己的合法权利，可下载收藏或打印使用（请先阅读并同意条款后使用）。

甲方：中铁二局察哈素项目经理部地址：鄂尔多斯市伊金霍洛旗成陵地税宾馆

联系人：联系电话：

乙方：鄂尔多斯市疾病预防控制中心地址：东胜区鄂拖克东街北5号

联系人：蔺权德联系电话：邮编：017000

经协商，乙方承担甲方从事接触职业病危害因素作业人员的职业健康检查，甲、乙双方就本次职业健康检查工作确定如下事项：

一、甲方根据本单位情况委托乙方对甲方从事接触

等职业病危害因素作业人员进行职业健康检查并进行评价。

二、乙方根据甲方所提供的职业病危害因素种类按照《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）安排检查项目，体检人数、具体项目及费用见附表。乙方按照医疗规范进行职业健康检查，对检

查项目结果进行相关的职业健康评价。

三、甲方必须按照乙方的要求负责组织、核对本单位职业健康检查人员，并按职业健康体检表表格内容用钢笔或圆珠笔以正楷字填写好受检者的个人信息（尤其是岗前、在岗期间、离岗体检类别，职业史，职业病危害接触史）。乙方在收取甲方提供体检名单后安排体检并确认他们的真实身份，以防止冒名顶替事件发生。

四、乙方应在体检后10个工作日内向甲方出具书面体检结果，包括：所有受检人员每个人的职业健康检查表一份；检出职业禁忌症、需复查人员、其他疾病或重要阳性结果人员个体检查结果及处理建议一份；职业健康检查报告书1份。如需延长时间乙方应及时告知甲方。

五、乙方在确定体检费用时应执行国家有关医疗服务价格的收费标准，不得擅自抬高收费价格。甲方在每次体检结束，按实际检查项目和人数结算、支付体检总费用给乙方。

六、本次体检时间拟安排于月日进行。

体检地点：鄂尔多斯市疾病预防控制中心体检科。

七、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方体检科领取。双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。乙方仅对本次检查结果负责，并对甲方单位所提供的信息和技术材料保密。

八、本协议未尽事宜双方协商解决。

九、本协议一式三份，甲、乙双方各保存一份，卫生监督机构一份。

甲方：乙方：鄂尔多斯市疾病预防控制中心

甲方代表签名：乙方代表签名：

年月日年月日

附表：接触各类职业病危害因素应体检人数及体检项目、收费标准

职业危害因素

收费标准

（元/人）

拟体检人数

体检项目（代号）

粉尘

1、2、3、4、6、8、9

噪声

1、2、3、4、5、8、10

苯

1、2、3、4、5、7、8

二氧化硫

1、2、3、4、6、7、8

有机磷农药

1、2、3、4、5、7、8、11 氯气

1、2、3、4、6、7、8

高温

1、2、3、4、6、8、12

备注（体检项目及代号）：

1、常规体检：含问诊、内科、血压、外科、五官科、皮肤科、神经系统、总检；

2、肝功能＋乙肝表面抗原；

3、血常规；

4、尿常规；

5、X线胸透；

6、高仟伏X线胸片；

7、B超检查；

8、心电图；

9、肺功能检查；

10、听力检查；

11、全血胆碱脂酶活性测定；

12、血糖；

13、血铅；

14、尿汞；

15、肾功能；

16、T3三碘甲腺原氨酸、T4四碘甲腺原氨酸、TSH促甲状腺激素。

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