教案首页 第 6 次课 授课时间 2007.9.10 完成时间 2007.9.1 课程名称 外科学及野战外科学 年 级 2004级 专业，层次 医学影像专业5年制本科
教 员 马小干 专业技术 职 务 副教授 授课方式 （大，小班） 大班 学时 4 授课题目（章，节） 第四十一章 结、直肠癌与肛管疾病
基本教材或主要参考书 基本教材：《外科学》（第6版）吴在德主编，人民卫生出版，2005年 主要参考书：《黄家驷外科学》（第6版） 吴阶平、裘法祖主编，人民卫生出版社，2005年 教学目的与要求： 一、了解齿状线的解剖及临床意义。 二、掌握肛裂、肛周脓肿、肛瘘及痔疮的诊断和治疗原则。 三、掌握结、直肠癌的病理分期及诊断和治疗。 大体内容与时间安排，教学方法： 1.导课、结直肠、肛管解剖 10min 2.一般概念、肛管直肠常见疾病的病因及临床类型 60min 3.结直肠癌 85min 4.总结，开展课堂讨论，并留复习思考题 5min 教学方法：案例教学法、归纳总结法、任务驱动法等。
教学重点，难点： 重点：1.肛裂、肛瘘、痔疮的诊断与治疗；2.结直肠癌的诊断和治疗原则。
难点：1.结直肠癌的病理分期及诊治； 2.直肠肛管良性疾病与直肠癌的鉴别诊断。 教研室审阅意见：
（教学组长签名） （教研室主任签名） 年 月 日 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分配
第四十一章 结直肠癌及肛管疾病 第一节 解剖生理概要 一、 直肠的解剖 二、齿状线的临床意义： 1.齿线以上是黏膜，以下是皮肤; 2.齿线以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉; 3.齿线以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛; 4.齿线以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配; 5.齿线以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，以下入腹股沟或髂外淋巴结. 三、肛门指诊的体位与方法：描述要写明体位。
第二节 肛 裂（anal fissure ） 一、 概论 齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，难愈合；多位于后正中线上，好发于便秘病人。 二、临床表现 1.疼痛（剧烈疼痛、周期性、括约肌痉挛）； 2.便秘； 3.出血； 4.三联征（肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大）。 三、肛裂的治疗 1.解除内括约肌痉挛、帮助排便； 2.局麻下扩肛，扩断部分括约肌； 3.手术切除三联征，敞开引流； 4.口服缓泻剂或石蜡油，保持大便松软、润滑； 5.高锰酸钾坐浴。
前次课内容回顾导课2min，结直肠、肛管解剖共讲解8min
解剖图片帮助学员回忆结直肠解剖
肛裂讲解10min 肛裂图片
板书：肛裂三联征 诊断与治疗为重点内容 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分配
第三节 直肠肛管周围脓肿 一、概论 直肠肛管炎症过程中的急性期，多来自肛窦中的肛腺感染而引起。 二、直肠肛管周围脓肿的分型 1.肛门周围脓肿 2.坐骨直肠窝脓肿 3.骨盆直肠窝脓肿 4.直肠壁内脓肿 5.直肠后间隙脓肿 三、肛门周围皮下脓肿特点 1.表浅，脓肿不大； 2.肛周持续性跳痛，便时加重； 3.全身感染症状轻； 4.波动感，穿刺抽出脓液可证实。 四、坐骨直肠窝脓肿的特点 1.间隙大、脓肿可能多； 2.全身感染症状重； 3.肛门局部表现不明显，容易误诊或漏诊； 4.大便里急后重； 5.肛门指检深压痛或波动感； 6.不及时切开，形成肛瘘。 五、骨盆直肠窝脓肿的特点
1.较少见，全身症状更明显； 2.会阴、直肠坠胀感、便意不尽感； 3.Ｂ超、CT检查发现囊性肿块； 4.直肠指诊配合肛周皮肤穿刺抽出脓液可确诊。 八、治疗 1.手术治疗 （1）表浅脓肿放射状切开；
直肠肛管周围脓肿共讲解20min 图片加深学员对直肠肛管周围脓肿的印象
诊断与治疗为重点、难点内容
运用案例教学法，临床真实病例讲解肛门周围的治疗 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分配
（2）深部脓肿弧形切口； （3）直肠切开引流或肛镜下引流。 ２.非手术治疗：抗生素治疗
第四节 肛瘘 一、概论 主要侵犯肛管，与肛周皮肤相通的感染性管道，内口在齿状线附近，外口位于肛周皮肤。 二、直肠肛管周围脓肿的临床分型 1.低位单纯性肛瘘 2.低位复杂性肛瘘 3.高位单纯性肛瘘 4.高位复杂性肛瘘
三、肛瘘的临床表现 1.外瘘口分泌物，皮肤瘙痒； 2.外瘘口阻塞则反复出现直肠肛管周围脓肿表现； 3.外瘘口乳头状突起或肉芽组织隆起。 五、辅助检查 1.肛诊 2.瘘道照影； 3.肠镜或钡灌肠。
六、手术治疗原则 1.将瘘管切除或切开引流 2.不能完全损伤肛门括约肌而致大便失禁 3.根据内口位置及瘘管与括约肌的关系来选择手术方式 六、手术方式 1.低位肛瘘：瘘管切开术、瘘切除术
课间休息10分钟 肛瘘共讲解10min 图片讲解肛瘘的分类
肛瘘的诊断与治疗为重点难点内容 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分配
2.高位肛瘘：部分切开、挂线疗法 第五节 痔 一、概论 直肠黏膜下或肛管皮肤下直肠静脉丛，淤血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。可因此而引起出血、栓塞或团块脱出。 二、病因 1.习惯性便秘 2.腹内压力增加 3.直肠下端和肛管的慢性炎症使组织纤维化 4.年老体弱、营养不良、长期饮酒、辛辣食物
三、分类 1.内痔（左侧、右前及右后） 2.外痔
3.混合痔 四、内痔分期 1.第1期（大便带血、痔核不脱出） 2.第2期（大便时痔核脱出肛门外，便后自回） 3.第3期（大便时痔核脱出肛门外，用手托回） 五、临床表现 1.便时出血（不伴疼痛） 2.痔核脱出 3.感染或血栓形成或嵌顿时疼痛 4.瘙痒（肛门括约肌松弛，黏液分泌刺激皮肤） 六、辅助检查：肛镜、肛诊 七、治疗 1.痔切除术、结扎法、胶圈套扎法、激光等； 2.硬化剂注射疗法。
第六节 结肠癌
痔共讲解20min 痔的诊断与治疗为重点内容 图片讲解痔的分类
图片讲解内痔的分期
板书：结直肠癌 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分配
一、病理（一）大体形态分型（图） 1.肿块型（菜花型、软癌） 2.侵润型（缩窄型、硬癌） 3.溃疡型 （二）组织学分型 1.腺癌adenocarcinoma 2.粘液癌mucinous carcinoma 3.未分化癌undifferentiated carcinoma （三）临床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移 （四）扩散转移 1.大肠癌扩散的特点 2.结肠癌的淋巴转移 3.血行转移 4.侵润与种植
二、临床表现（教学重点） （一）早期症状 （二）中毒症状 （三）肠梗阻表现 （四）腹部包块 （五）晚期表现 左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，
病理分型图片 结肠癌的病理讲解10min 病理分期为重点内容
课间休息10分钟 临床表现讲解15min 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分配
其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。 三、诊断 结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。 （一）X线检查 （二）结肠镜检查 （三）B型超声扫描、CT扫描检查 （四）血清癌胚抗原（CEA）
四、鉴别诊断 （一）结肠良性肿物 （二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等） （三）其它 五、治疗 手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。 （一）手术治疗 术前准备
结肠癌的诊断为重点内容，诊断与鉴别诊断共讲解10min
X检查照片对比讲解正常结肠、增生型结肠癌、溃疡性结肠癌、浸润性结肠癌的不同表现
鉴别诊断为难点内容
结肠癌的治疗及预后讲解15min，治疗为重点内容