附件8

《汕头市医保协议医药机构补充协议书》

（医疗机构适用）

甲方（全称）：汕头市社会保险基金管理局（下称“甲方”）乙方（全称）：（下称“乙方”）

本协议中的所有术语，除非另有说明，否则其定义与双方于_____年__月__日签订的《汕头市基本医疗保险定点门诊医疗服务协议书（NO._____)》（以下简称“原协议”）中的定义相同。

鉴于乙方在协议期限内________（填写变更事项），根据原协议及__________________文件相关规定，在原协议基础上，特订立以下补充协议:

一、自____年__月__日起，乙方以_______(填写变更后事项）进行结算。

二、本协议生效后，为原协议的组成部分，有同等法律效力。

除本协议中明确所作修改的条款之外，其他各项条款均按原协议的规定执行。

本协议与原协议不一致时，适用本协议。

三、本协议一式两份。甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字盖章之日起生效。

甲方：乙方：

（公章）（公章）

法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：

年月日年月日