非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014 ) 非小细胞肺癌(non-small cell lu ng carci noma , NSCLC )占所有肺癌的 80%，可以分为 不同的组织学类型，主要包括腺癌( > 40%)和鳞癌(30% )，以及较为少见的大细胞癌 (large cell carcinoma , LCC )( 10% )。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同， 临床强烈要求对不同组织学类型的 NSCLC明确诊断。 对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中 经常面临的是小活检标本(占 70% )的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊 断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在 NSCLC不同组织学类型之间的诊断和鉴 别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变 (如EGFR、EML4-ALK )，用于满足 NSCLC个体化治疗和预后判断的需要。 在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体(组合)达到对 NSCLC，特别 是小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国内外权威文献形成以下共识。 NSCLC常用免疫标志物 1. 肺腺癌常用免疫标志物 (1) TTF-1 TTF-1是肺腺癌最常用的免疫标志物之一， 75%-85%的肺腺癌表达TTF-1 ,且常呈弥漫 一致性的强阳性，约 20%的肺腺癌不表达 TTF-1。TTF-1在肺腺癌中的表达与分化程度 和组织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差， TTF-1越可能表达缺失，具有n型肺 泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达 TTF-1 ,泌黏液性腺癌(浸润性黏液腺癌、 胶样腺癌等)呈不同程度表达(表 1 )。 TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤( neuroendocrinetumors , NETs )、部分典型类癌 (typical carcinoid , TC)、非典型类癌(atypical carci-noid , AC)、约 50% 的大细胞神 经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma , LCNEC )及 90% 的小细胞肺癌 (small cell lu ng carci noma , SCLC )。通常认为肺鳞癌不表达 TTF-1。因此，TTF-1 主 要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺 NETs。 在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达 TTF-1以外，少量子宫内膜、子宫颈、卵 巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达 TTF-1。与Napsin A不同，所有类型的肾细胞癌(renal cell carci noma , RCC )均不表达 TTF-1 。

表1. TTF-1和Napsin A在不同组织学类型肺腺癌中的表达 组织学类型 TIF-1

（阳性率％） \a| isiJI A （阳性率儒） AAII/AIS（非黏液型〉 HX) KM)

M1A（非黏液型） KX) KM)

贴壁型腺癌 KX)

UK) 乳头狀腺癌 98 95

腺泡狀（儒狀）腺癌 93

微乳头状腺癌 93 1(H) 实体性腺癌 40 -87.5 浸润性黏液腺癌 0 -47 (} ~ X6

胶样腺癌 30 ~ 70 33

胎儿型•低级别 KX) 不祥 肠型腺癌 43 ~ M) (} ~33

（2） Naps in A Napsi n A 也是肺腺癌最常用的免疫标志物之一， 70%-90%的肺腺癌表达 Napsin A，其敏感度和特 异度均优于TTF-1，TTF-1和Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。与其 他n型肺泡标志物（TTF-1、细胞表面糖蛋白）相似， Napsin A在肺腺癌中表达也与组织 学类型、分化程度具有相关性（表 1 ）。 约3%的肺鳞癌表达 Napsi n A，肺NETs不表达Naps in A，因此可以用于肺腺癌和 NETs 的鉴别诊断。值得注意的是，正常肾组织表达 Napsin A，高达80%乳头状RCC和34% 的透明细胞 RCC表达Napsin A。部分女性生殖系统来源的腺癌表达 Napsin A，见于约7% 的卵巢腺癌和15%的子宫内膜腺癌，其中高达 2/3的透明细胞腺癌表达 Napsin A。其他 组织器官发生的小部分腺癌也表达 Napsin A，如甲状腺的乳头状癌和差分化（间变性）癌、 胆管细胞癌等。 （3） CK7 几乎100%的肺腺癌均表达 CK7，极高的敏感度使 CK7成为肺腺癌诊断和鉴别诊断最常 用的抗体之一，特别是在鉴别肺原发性腺癌和转移性结直肠腺癌时， CK7常作为首选的抗 体组合成员。但 CK7的特异性较低，30%-60%的肺鳞癌表达 CK7。在非肺源性腺癌中， CK7表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌， 因此，在肺腺癌鉴别诊断时，需与其他特异度较高的抗体（ TTF-1、Naps in A）联合应用。 （4） 肺泡表面糖蛋白（SP-A、SP-B ） SP-A、SP-B仅表达于约50%的肺腺癌。其表达的组织学谱系较窄，主要见于分化程度较 高的具有n型肺泡上皮细胞 /Calar细胞分化特征的腺癌，在差分化肺腺癌常常表达缺失， 对于起源于较大支气管、具有杯状细胞特征的腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等），肺 泡表面糖蛋白几乎无诊断价值。 （5） Cam5.2 Cam5.2是常用的低分子量角蛋白，包括 CK8和CK18。几乎100%的肺腺癌表达

Cam5.2，约35% 的肺鳞癌和20% 的肺LCC也表达 Cam5.2。此外，Cam5.2可表达于 人体几乎所有类型的腺癌，特异性较低使 Cam5.2在肺腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值 均非常有限。 2. 肺鳞癌常用免疫标志物 （1） p63 及△ N p63 （p40 ） p63和p40是肺鳞癌最常用的免疫标志物。高于 90%的肺鳞癌p63呈强烈核表达，一般

认为p63在肺腺癌中的阳性率为 10%-33%，且常常呈局灶性低水平表达。 p63诊断肺鳞 癌的敏感度高达97.4%，但特异度较低，仅有 72.8%。相当比例的肺非鳞癌表达 p63，肺 NETS不同程度表达 p63，在TC和AC中p63不表达或呈较低水平（6%）表达，p63在 13.5%-18% 的LCNEC 以及约22%的SCLC中表达。p40的敏感度与 p63相似，但特异 度优于p63，高达96.8%的肺鳞癌均强表达 p40，仅在3%-5%的腺癌中表达，且常呈局 灶阳性（V 5%）表达。肺 NETS中，p40不表达于肺类癌，仅在 3.6% 的LCNEC中表达。 此外，2.4%的间皮瘤表达p40。

（2） CK5/6 CK5/6是肺鳞癌最常用的免疫标志物之一， 75%-100% 的肺鳞癌表达 CK5/6，其表达与鳞

癌的分化、分级无关，但也有研究显示， 20%的低分化鳞癌不表达或仅低表达。 2%-33% 的肺腺癌可表达CK5/6，但常呈局灶性低水平表达。 75%-100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤 也表达CK5/6，联合应用其他特异性间皮瘤标志物有助于二者的鉴别诊断。 CK5/6与 DSG3组合可以诊断92.6%的鳞癌。在p63不表达的情况下，单一的 CK5/6表达并不足 于支持鳞癌的诊断。 （3） CK3锵 E12 几乎100%的肺鳞癌均表达 CK340 E12，但高达89%的肺腺癌同样表达 CK340 E12，与 p63、p40比较，CK343 E12特异性低且敏感性并无优势，因此不作为一线抗体使用。 DSG3新近被广泛应用于肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断， 85%-90%的肺鳞癌表达 DSG3，其

几乎不表达于肺腺癌（＜ 2% ）。DSG3和Napsin A鸡尾酒抗体能区别 85%以上的肺腺 癌和鳞癌。其他上皮性标志物如 MOC-31、CEA、COX-2等在肺鳞癌和腺癌鉴别诊断中的 作用价值非常有限且意义不大。 3. 肺NETS常用免疫标志物（本共识除外 SCLC ）

肺NETS占所有肺恶性肿瘤的 20%-25%，包括TC、AC、LC-NEC 和SCLC , TC、AC 和SCLC的诊断主要依靠形态学特征，而 LCNEC的诊断则常需要结合免疫标志物。 CgA、 Syn和CD56是最常用的神经内分泌标志物组合，其中 CgA的特异性最强。41%-75% 的 LCNEC 表达 TTF-1，约 60% 的 LC-NEC 表达 CK7。

Ki-67增殖指数对肺 NETS具有诊断和分级双重意义， TC的Ki-67增殖指数 < 5%属于 低级别NETS , AC为5%-20%，属于中级别 NETs , LCNEC通常> 60%,属于高级别 NETS。 LCNEC的诊断除依靠形态学特征，还需结合免疫组化标记或电镜检查证实神经内 分泌。 免疫标志物在NSCLC诊断和鉴别诊断中的应用 1. 肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断 TTF-1、Napsin A、CK5/6和p63（ p40 ）是目前鉴别肺腺癌 和鳞癌最常用的抗体组合之一。鉴于 p63在10%-33% 的肺腺癌中呈局灶性低表达，因此 在判断p63染色结果时，仅弥漫性强表达于胞核时才能判读为阳性。同样对于 CK5/6，只 有弥漫强表达时才能判断为阳性（弥漫性表达定义为〉 50%的肿瘤细胞表达）。 通常TTF-1/p63组合在腺癌和鳞癌均是一个阳性而另一个阴性，如果 TTF-1/p63均阳性， 倾向于诊断腺癌，因为 p63可以在腺癌中表达而 TTF-1几乎不在鳞癌中弥漫表达；如果 TTF-1/p63均阴性，则仍然怀疑腺癌，因为 TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象较常见， 而p63在鳞癌中的表达非常稳定，一些所谓「 p63阴性的低分化鳞癌」其实可能是实体性 腺癌；但TTF-1/p63双阴性也可见于其他类型腺癌。 所有鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌、肌上皮癌、尿路上皮癌、上皮样恶性间皮瘤，甚 至包括肉瘤和大细胞淋巴瘤。 p63在部分大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤、弥漫性大 B细胞淋巴瘤等）中表达，而 p40在上述大细胞淋巴瘤中不表达，因此选择 p40代替p63 能有效避免将肺或纵隔的大细胞淋巴瘤误诊为鳞癌（表 2）。 表2.肺腺癌和鳞癌鉴别诊断的免疫组化标志物