皮肤结核

【概述】 由于机体免疫力、结核菌的毒性和入侵途径的不同，本病在临床上可有各种

不同类型。

皮肤结核是结核菌感染皮肤而引起的，且大部分是人型结核菌引起少部分由牛型结核菌

引起，此病常常是全身结核病的一种皮肤上的表现，其中肺结核占多数。它发病的诱发因素

是人体抵抗力下降，全身状况差，结核菌通过血流和淋巴回流感染皮肤而发生。 【发病机制】

（一）病原菌 引起本病的结核菌大多为人型（70％～80％以上），少数为牛型（5％～25％）。

（二）感染途径

1．自我感染 极大多数皮肤结核病系由此途径感染，其中包括：①经血液循环传播，如

丘疹坏死性皮肤结核和硬红斑。②经淋巴液传播，如继发性瘰疬性皮肤结核。实际上淋巴和

血液循环两系统之间的关系甚为密切，故一般均经淋巴血液循环传播。③由邻近的局部病灶

直接传播到皮肤，如寻常狼疮。④自我接种，通过自然腔道将病菌带至腔口附近皮肤，如肠

结核患者的病菌可被带至肛周皮肤而引起结核性溃疡。

2．外来感染 少数病例由于皮肤本身有轻微损伤，如抓破、擦破或裂隙，结核菌可直接

由患者或经为病菌污染的物质侵入皮肤而产生原发性感染。大多数患者已早受结核菌感染，

此外感染实际上系再感染，如疣状皮肤结核。

3．机体的抵抗力 皮肤结核病的产生与机体的一般抵抗力有关。营养不良、疲乏、不卫

生等可使抵抗力降低而增加发病。患其他感染性疾病，如麻疹、百日咳、流感等后，机体抵

抗力每有减弱，亦易感染本病。 【临床表现】 本病种类很多，临床表现变化很大，对

其分类各家尚无统一意见。我们根据其免疫学改变、临床表现、组织病理象、感染途径等分

类如下：

1．局限型 主要由局部扩散，病损处易查见病菌，呈典型结核的病理改变，病程很长。

属于此型者有：①结核性初疮；②疣状皮肤结核；③寻常狼疮；④瘰疬性皮肤结核；⑤腔口

结核性溃疡等。

2．血源型 主要经血行播散，病损内不易查见病菌，病理检查除有结核的变化外，常并

有血管改变。皮损分布对称，发病较急。属于此型者有：①急性全身性粟粒性结核；②瘰疬

性苔藓样皮肤结核；③丘疹坏死性皮肤结核；④硬红斑。

尚有一些疾病，如面部播散性粟粒性狼疮、酒渣鼻样结核疹和苔藓样结核疹，过去根据

病理组织象有结核样结构，曾认为系皮肤结核，但现在根据病灶处从未找到病菌，抗结核治

疗无效，结核菌素结果不定等已否定是结核性。 【常见的皮肤结核】 （一）寻常狼疮 占

所有皮肤结核病的50％～75％。多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘

膜。基本损害为针头至黄豆大小的结节，质地柔软，呈褐红色，用玻片按压时呈棕黄色。用

探针以轻微压力很易刺入，有少许出血及痛感。损害可向周围扩展，逐渐融合成片，边缘非

常明显，病程冗长，多年不愈，或逐渐吸收而遗下菲薄、光滑的萎缩性疤痕。在疤痕边缘上

尚可有新的结节产生。结节亦可破溃形成溃疡，愈后留有萎缩性疤痕。疤痕收缩可导致毁形，

如鼻软骨可被破坏穿孔（图11-10），或因疤痕收缩使眼睑外翻，鼻孔及口腔缩小，产生畸形，

自有效的抗结核药物问世后，此种毁形性狼疮已极罕见。发生于小腿者，久病后可伴有象皮

肿。根据损害大小、高低、数量、分布、发生部位、溃破与否等，寻常狼疮又有各种形态，

临床上也有多种名称，如扁平狼疮、糠疹样狼疮、剥脱性狼疮、银屑病样狼疮、红斑狼疮样

寻常狼疮、结节性狼疮、肿胀性狼疮、疣状狼疮、溃疡性狼疮等。

粘膜损害：狼疮不仅侵及皮肤，也可累及上呼吸道及口腔粘膜。基本损害亦为结节，但

极易破溃形成溃疡。溃疡一般无明显疼痛，表浅，易出血，基底有小颗粒。鼻腔狼疮患者常

诉"长期感冒"，鼻中多痂，易出血，久后粘膜因浸润而肥厚，鼻腔受阻，导致呼吸困难，患

者多用口呼吸。口腔粘膜病变最常见于牙龈，其次为硬软腭，再次为悬壅垂。

病程缓慢，如不治疗，可多年不愈。一般无自觉症状，偶可发生癌变。结素试验阳性。

（二）瘰疬性皮肤结核 占所有皮肤结核的10％～15％。多发生于儿童，常由淋巴结核、

骨结核或关节结核继发而来。好发于颈部，其次为腋下、腹股沟及上胸等处。初起为皮下结

节，边界清楚，质硬，可自由活动，无显著压痛，其上皮肤正常。数月后结节增多、增大，

与皮肤粘连，呈深红色，并逐渐软化产生干酪样坏死。继而穿破形成溃疡及瘘管，有干酪样

物质和稀薄脓液排出。溃疡为带形、狭长形或椭圆形，少数呈圆形。基底不平，带苍白色，

有松弛的肉芽组织，柔软或微带坚实，其上的痂常甚薄而具韧性，呈红色或褐色，其边缘为

潜行性，常不变色，有时则为瘘管内脓液所膨胀而呈红色或紫红色。损害不断发生，有的已

愈，有的初发，往往同时可见结节、脓肿、溃疡、瘘管及疤痕等带状分布的多形性损害。疤

痕亦呈带状，不规则形，束状或桥状，高低不平。病程缓慢，可多年不愈。结素试验阳性。

（三）疣状皮肤结核 占所有皮肤结核的4％～5％。极大部分为成人，男性尤为多见。

系直接接触病菌所致。常见于暴露部位，以手背及手指背部最为多见，其次为足、臀、小腿

等处。损害大多为单个，少数可为2～3个。初起为黄豆大小紫红色丘疹，质硬，玻片压诊无

苹果酱现象。丘疹逐渐向周围扩大，变成斑块，中央角质层增厚，粗糙不平，以后呈疣状增

生，有较深的沟纹相互分开，加压时常有脓液从缝中流出。在疣状增生的外围为浸润带，呈

暗紫色，上覆以痂和鳞屑，再外围为平滑红晕区。病程极端慢性，常多年不愈。愈合时损害

中央先开始，疣状增生逐渐变平，鳞屑和痂皮脱落，有光滑柔软而表浅的疤痕。结素试验弱

阳性。

（四）腔口结核性溃疡 有活动性内脏结核者，当机体抵抗力降低时，病菌可由自然腔道

蔓延至皮肤粘膜（如口腔和肛门）。本病现已极罕见。初起为针头大黄色或淡红色颗粒性结节，

逐渐增大，溃破形成溃疡，溃疡可达1cm直径或更大，但很少超过2cm，呈圆形、椭圆形或

不规则形。基底有苍白色肉芽组织，常不平滑，其上有黄色小点。边缘潜行性，质软，周围

绕以红晕。溃疡较浅，但病菌甚多，有显著疼痛。病程慢性，可伴有局部淋巴结肿大。本病

患者内脏结核大多严重，故常伴发热及中毒症状，预后不佳。结素试验阴性。

（五）硬红斑 为血原型中最常见的一种，多见于青年女性，常伴有周围循环不良，如肢

端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。初起为樱桃大或更大的皮下结节，质硬，此时

表面皮肤无颜色改变。以后逐渐扩大，可达2～3cm直径，与皮肤粘连，呈暗红色或青紫色。

结节位置较深，不高出皮面。从2～3个至10余个。有局部酸痛、烧灼等自觉症状，并可有

轻度压痛。结节偶可破溃，形成溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形，基底覆有黄绿色分泌物，数月

后愈合，留有凹陷性疤痕，周围有色素沉着。无溃疡者一般数周至数月后消退，消退后皮肤

略有萎缩。病程慢性，易复发。结素试验强阳性。

（六）结节性结核性静脉炎 好发于青年四肢远端，男子稍多见。沿表浅皮肤静脉有豌豆

到小指头大小皮内或皮下结节，结节之间尚有索状硬结可触及。表面皮肤颜色正常或淡红色，

无溃破倾向。常有压痛、自觉痛，发疹前有时可有发热、倦怠、不适等全身症状。病程比较

急性，有时稍慢性。预后较良好，然也有顽固的，常复发。结素试验阳性。可伴发其他型皮

肤结核。

（七）丘疹坏死性皮肤结核 多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以关节部位为多，也

可见于臀部及躯干，一般为对称性，有群集倾向。初起为疏散分布的，针头至绿豆大的坚实

结节，呈青红色或紫色。结节中央可发生坏死，很快干涸结痂。痂去后可见溃疡，愈后留下

萎缩性疤痕。有些结节也可不经坏死阶段而自行消失，不留痕迹。单个损害约1～11/2月消

退。损害常成群分批发出，春秋季多见。一般无自觉症状。结素试验强阳性。

本病可有下列变型：

1．阴茎结核疹 发生于龟头，皮损为丘疹或结节，以后坏死，溃破形成溃疡，愈后留有

萎缩性疤痕，有的未破溃而自行消失。病程慢性，反复发作。好发于青年。无自觉症状。

2．结核性痤疮 发生于小腿外侧及臀部的痤疮样毛囊性丘疹脓疱损害，可发生坏死、结

痂、疤痕等。病程慢性。

（八）瘰疬性苔藓样皮肤结核 罕见，常发生在有淋巴结、骨或关节结核的儿童。损害为

皮肤色、黄褐色或紫红色的针头大小粟粒形丘疹，扁平或尖顶，有时呈多角形如扁平苔藓，

呈毛囊性分布，有群集倾向，惯发于躯干。病程3～6周或稍久，以后自行消失。结素试验一

般为强阳性。 【病理说明】 本病的病理改变与其他部位结核病者完全一样，在诊断上

有一定价值。早期病变为非特异性炎性反应，主要为中性粒细胞和淋巴细胞浸润，并可找到

病菌。典型的组织病变在损害较成熟时才能见到，表皮肥厚或萎缩均为继发性，各型皮肤结

核病的病变稍有不同，局限型一般为结核性肉芽肿改变，由上皮样细胞和多核巨细胞组成，

中心可有干酪样坏死，外周绕以淋巴细胞浸润，组织中可查见病菌。在疣状皮肤结核中，表

皮的继发性变化明显，如有角化过度和乳头瘤样改变。在血源性皮肤结核，特别是硬红斑和

丘疹坏死性皮肤结核中，还有明显的血管变化，如闭塞性动、静脉内膜炎和血栓形成；血管

壁可有炎性细胞浸润，组织中不易查到病菌。 【诊断说明】 根据皮损特点、病理组织

象、结素试验等，诊断一般不难。 【治疗说明】 （一）一般治疗 注意适当休息，增加

营养，提高机体抵抗力，同时治疗伴发疾病或间发感染。

（二）抗结核药物治疗 本病主要用抗结核药物治疗。与其他脏器结核不同者异烟肼类药

物治疗皮肤结核未见有临床耐药性，所以不伴有其他脏器结核的本病患者可用异烟肼类药物

单一治疗，伴有其他脏器结核者则采用联合疗法。局限型效果一般较好，寻常狼疮一般在2

周内即有好转，溃疡型特别是侵及粘膜者好转更快，1周内即见缩小。血源型则疗效较差，

且易复发。复发与病期及治疗总量有关，病期短、治疗总量大者不易复发。

大部分皮肤结核用异烟肼100mg每日3次，每日3次治疗有效，一般在2～6月皮损消失，

少数病人需6个月以上，为巩固疗效和预防复发，在皮损消退后宜继续治疗2月。对硬红斑

和丘疹坏死性皮肤结核则在以后春秋季宜再给预防治疗2个月，以防止复发。

异烟肼可与链霉素、利福平、对氨水杨酸等合用，链霉素每日1g，总量60～100g，以往

认为对氨水杨酸对瘰疬性皮肤结核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，疗程60～90天。

维生素D2对寻常狼疮有效，剂量由每日5万u开始，在1周内逐渐增至10万u，以后

每日10万u，可连服4～6月或更久。有活动性内脏结核、肝肾疾患、高血压、溃疡病者禁

用。另可选用乙胺丁醇15mg/kg·日，口服；吡嗪酰胺25 mg/kg·日，口服。这些药物毒副

反应较多，宜慎用。 预防常识 该病主要通过结核杆菌侵犯皮肤或其他脏器的结核病源

所继发的皮肤损害，皮肤有轻微外伤，直接接触结核杆菌和含有结核杆菌的痰、尿、粪等用

具等而发病。另外，约有1/3的病人是有其他脏器结核，以肺结核为最多。所以皮肤结核非

局部疾患，应视为全身性的结核感染。对皮肤发生的红色斑块等病变，应及早到专科医院诊

治，以达到早期发现、及时治疗的目的。 肛门部皮肤结核 肛门周围皮肤结核

（tuberculosis of perianal skin）是由结核杆菌引起的肛周皮肤病，中医学的“痰毒”属

本病范畴。本病男多于女，男女之比约为4∶1。

病因病理

中医学认为，情志不畅，郁而化火，灼津为痰。结聚成核，乃成斯疾，炎灼肾阴、肝肾

阴虚，此病作矣。

现代医学认为，肛周皮肤结核是由结核菌感染所致。其感染途径有：①直接侵犯：邻近

脏器如子宫、睾丸、前列腺、尿道、阴道等处结核直接蔓延；或接触含有结核杆菌粪、痰、

尿等物，均可直接侵犯肛周皮肤。②血行感染：其他部位的结核杆菌，如肺、淋巴、骨结核

等可通过血液循环转移到肛门皮肤组织。③淋巴转移：体内其他部位的结核灶，特别是淋巴

结核，可通过淋巴系统将病菌播种到肛周皮肤。感染结核杆菌后不一定都发病，发病与否以

及病变轻重取决于病菌的数目、毒力大小和机体抵抗力。当有一定毒力的结核杆菌，达到一