老年医学与保健２０１０年第１６卷第４期ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ，２０１０，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．４
有一定的难度。比如：国人的骨盆相对狭小，盆腔手
术操作空间有限，操作的难度大；另外，国人抗凝血
功能差，多数患者手术创面渗血多，手术视野不清晰；
而且中国临床做前列腺癌根治术的患者肿瘤分期偏高， 也使手术的难度增加。仁济医院２００３年８月至２００８
年１２月２９５例前列腺癌根治术术后标本，前列腺局
部浸润３５例（１１．９％），其中前列腺尖部ｌ５例（４２．９％），
精囊ｌ６例（４３．２％），膀胱颈１１例（２９．７％），前列腺
包膜外７例（１８．９％）。当然，国人前列腺癌发病率相 对较低，临床医师前列腺癌根治术病例积累慢，临床
经验不够。现根据临床手术操作的实际问题谈谈解剖
性耻骨后前列腺癌根治术的经验体会，供泌尿外科同
仁参考。 做好耻骨后前列腺癌根治术需要有良好的手术视
野，手术器械的配备非常重要，比如特制前列腺拉钩
能使前列腺向上向前牵拉，很好显露前列腺尖部与尿
道；骨盆操作空问小，各类型号的钛夹钳可以有效止
血，避免深部打结；术中负压吸引非常重要，盆腔空 间小，吸引器可以帮助显露创面；更重要的是盆腔出
血主要是静脉性出血，吸引器配有良好负压吸引既能
保证手术视野清晰，负压又能吸闭静脉管壁减少出血。
最好配有两套负压吸引器，一根暴露手术视野，一根
吸住大出血点。如果患者不需要保留勃起功能，在处 理前列腺侧韧带时应用ＰＫ刀、ＬＩＧＡＳＵＲＥ、血管闭
合器等可以明显减少出血量。
控制出血是行前列腺癌根治术的难点，对前列腺
血供解剖的理解，以及掌握手术操作技巧可以减少手 术出血，保证手术视野清晰，完整切除前列腺，降低
手术并发症。前列腺的血管主要有前列腺尖部前列腺
耻骨韧带之间穿出的阴茎背深静脉，前列腺侧韧带内
血管神经索分出数支小动静脉和膀胱与前列腺交界５、
７点走行的膀胱下动静脉，后者是前列腺和膀胱颈的 主要供血血管。阴茎背深静脉是多支血管组成的静脉
丛，在处理盆筋膜和前列腺耻骨韧带时会剪破阴茎背
深静脉致静脉血涌出，影响手术操作。用纱布压迫或 用血管钳钳夹只会扯开血管壁使出血增加，最好的方
法是用金属吸引器吸住出血点，负压使静脉血管闭合
达到暂时止血效果，再行阴茎背深静脉丛缝扎止血。
剪断阴茎背深静脉索后血管远端仍出血，可以用３‘‘０’’ 无损伤线连续缝扎。如果缝扎效果不好，则可以在切
断尿道后插Ｆ１６—１８气囊导尿管用气囊压迫止血。盆
腔血管神经索与前列腺的间隙较小，如果要保留阴茎
勃起功能必须仔细分离处理前列腺侧韧带内小动静脉， 如果不需要保留勃起功能，则用ＰＫ刀、ＬＩＧＡＳＵＲＥ、 血管闭合器可以减少出血量。膀胱下动脉是前列腺的
主要供血血管，有些患者在手术过程中近端出血多，
只有快速操作，在膀胱与前列腺交界５、７点处理膀
胱下动静脉后创面，出血才会减少。膀胱颈５、７点
的血管必须仔细止血，术后严重出血，特别是严重血 尿多是膀胱下动脉所致。
如何完整切除肿瘤是前列腺癌根治术的基本要
求。前列腺癌好发外周带，即主要在前列腺的背侧，
显露前列腺尖部对完整切除前列腺最为重要。前列腺 前面纤维肌肉基质一般没有肿瘤浸润，切断耻骨前列
腺韧带和阴茎背深静脉，分离与前列腺尖部连接的尿
道远端括约肌，显露前列腺尖部与尿道。该操作因为
前列腺大小与形态难度差别很大，略有不当前列腺尖
部组织可能残留，切除过度则损伤尿道远端括约肌，
术后尿失禁。前列腺背侧的狄氏筋膜是天然屏障，原 则上要在直肠与狄氏筋膜间分离、切除前列腺背侧的
狄氏筋膜。但该部位最容易损伤直肠，操作要谨慎。
常规处理前列腺侧韧带时手术的操作平面在盆腔血管
神经索与前列腺之间，如果前列腺侧部包膜肿瘤浸润，
手术的操作平面将在盆腔血管神经索外侧，连同同侧 的血管神经索一起切除。前列腺癌浸润精囊属Ｔ３ｂ期，
手术显露精囊较困难，有时需先切断膀胱颈，连包膜
一起切除精囊。手术过程中发现膀胱颈部浸润，需要
扩大切除范围，整块切除。 保护盆腔血管神经索可以减少术后勃起功能障碍
发生率。在处理前列腺侧韧带过程中必须仔细紧贴前
列腺包膜游离血管神经索，用小钛夹钳处理血管神经
索与前列腺之间的小血管，避免对血管神经索热损伤 和机械损伤。如果不需要保留勃起功能，可以用ＰＫ
刀或小血管闭合器处理前列腺侧韧带，减少手术时间
和出血量。如何保护尿道远端括约肌，维持控尿功能
是行前列腺癌根治术关键技术之一。尿道远端括约肌
呈“马蹄”型包绕尿道，腹侧括约肌两端附着耻骨联 合，背侧融合中心腱，近端与前列腺尖部相依。因此，
在游离前列腺尖部必须紧贴前列腺包膜分离括约肌， 尽量减少损伤肌纤维。除了尿道腹侧阴茎背深静脉部
位可以缝扎止血外，尿道远端其他部位出血不宜缝扎， 以免损伤尿道远端括约肌。在尿道膀胱端端吻合时，
尿道端缝线只能缝在尿道上，特别２～５点、７～１１点
部位，范围大则可能切割尿道远端括约肌纤维，引起
术后尿失禁。
前列腺癌根治术直肠损伤的发生率在１％～５％，
穿刺针数过多及穿刺后等待时间过短、术前放疗、内
分泌治疗后、直肠手术史及经尿道前列腺电切术
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老年 学与保健２０１０年第１６卷第４期Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ，２０１０，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．４
（ＴＵＲＰ）术后患者更易发生。前列腺穿刺活检应该 ４～６周后再作前列腺癌根治术。直肠损伤一般发生于
前列腺尖部，手术界面不够清晰时的粗暴操作，较小
的损伤可以一期修补，对于有过盆腔放疗史、肠道准
备不充分或有粪便污染的损伤，在进行直肠修补的同 时，结肠襻式造瘘是必不可少的一步。术中一旦发生
直肠损伤，在完成修补后，应该做到良好的止血，认
真做好膀胱颈口的重建，保证引流管的充分通畅，术
后立即进行扩肛。此外，胃肠外高能营养支持，延迟 进食。
前列腺癌根治术已是临床常规手术，盆腔解剖结
构是前列腺癌根治术的基础，但个体差异很大，需要
手术医师经验积累。国人与西方人有差异，延用国外
经典知识要有所取舍，用何种前列腺癌根治术方法要
根据患者疾病特点、手术医师擅长、医疗设备决定。
参考文献
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高危前列腺癌以根治手术
为核心的治疗策略
叶定伟 秦晓健
【中图分类号】Ｒ７３７．２５［文献识别码】Ａ【文章编号】１００８—８２９６（２０１０）－０４—１９８－０４ ＤＯＩ：１０．３９６９ｄ．ｉｓｓｎ．１００８—８２９６．２０１０．０４
高危前列腺癌最常用的定义由Ｄ＇Ａｍｉｃｏ提出，即
临床分期￣＞Ｔ２ｃ，或Ｇｌｅａｓｏｎ评分８～１Ｏ分，或前列
腺特异抗原（ＰＳＡ）￣＞２０ｎｇ／ｍＬ ，但是新近认为Ｔ２ｃ
的患者应该被归人中危组 。。最新版《中国泌尿外科
疾病诊断治疗指南》，２００９年欧洲泌尿外科学会和美 国国立癌症综合网络（ＮＣＣＮ）的关于局限性前列腺
癌的诊治指南中，把临床分期Ｔ３ａ，或Ｇｌｅａｓｏｎ评分
８～１Ｏ分，或ＰＳＡ￣＞２０ｎｇ／ｍＬ定义为高危前列腺癌。
作者单位：２０００３２，上海市，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科。 通讯作者：叶定伟，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｗｙｅｌｉ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ；
・１９８・ 叶定伟教授
由于缺乏ＰＳＡ筛查，国内局限性前列腺癌患者大部
分属于高危 。
对于高危前列腺癌，传统的泌尿科医师常建议放 疗或雄激素剥除治疗，而不会考虑根治手术，但这并
不是因为放疗的肿瘤治疗效果更好，只是这部分患者
本身治愈率不高，而根治术后发生尿失禁和勃起障碍
的概率相对较高。首先，高危前列腺癌还是属于局限
性的疾病，单用雄激素剥除治疗将使一些原本有治愈
可能的患者错过确切治疗的机会而不得不承受长期内
分泌治疗的毒副作用；其次，目前没有随机对照临床