肝海绵状血管瘤的外科综合治疗 摘要：目的 探讨多种外科方式治疗肝海绵状血管瘤(LHG)的适应证与手术经验。方法 对我院近10年来经手术切除、瘤体捆扎、肝动脉结扎或栓塞、微波固化术等不同方法治疗的LHG 580例进行总结、分析，对手术指征，手术方式选择，术中防止大出血的方法及应急措施，术后辅助治疗等进行讨论。结果 全组术后1个月内死亡2例，占0.34%；其余均恢复顺利，近5年来已无手术死亡。结论 为提高手术安全性，获得满意疗效，治疗LHG应根据病变大小、部位、全身情况，选择不同的手术方法或联合方式进行综合治疗。 关键词：血管瘤，海绵状/外科学；肝肿瘤/外科学 分类号：R732.2；R735.7 文献标识码：A 文章编号：1005-6947(2000)01-0052-03
Comprehensive surgical treatment for cavernous hemangioma of the liver
WU Bo-wen WU Meng-chao PAN Ze-ya YAO Xiao-ping YANG Guang-shun YANG Jia-mei （Eastern Hepatobiliary Surgical Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200438， China）
Abstract：Objective To investigate the surgical indication and effect of various surgical treatment for cavernous hemangioma of the liver (LHG). Methods The clinical data of 580 patients with LHG treated by various surgical measures such as hepatic resection, tumor trussing up, liver arterial ligation/embolism or microwave coagulation of the tumor during the past 10 years in our hospital, as well as surgical indications, selection of operations, management for severe operative bleeding and postoperative supplementary treatment were summarized and assessed. Results Of all patients, 2 died (0.34%) and the rest recovered smoothly; but no death caused by the operation was found in the recent 5 years. Conclusions The choice of operation model or comprehensive treatment should be adopted lying on the lesion size, location and patients'systemic situation to improve the safety of the operation and brings a satisfactory outcome of treatment. Key words：HEMANGIOMA，CAVERNOUS/surg；LIVER NEOPLASMS/surg CLC number：R732.2；R735.7 Document code： A ▲
由于B型超声检查在肝脏检查中的普遍应用，临床发现肝海绵状血管瘤(LHG)的病人日趋增多，因此，对LHG治疗的研究将有更普遍的临床意义。分析我院近10年间经外科综合治疗的580例肝海绵状血管瘤，结合文献，总结外科治疗本病的经验和体会。
1 临床资料 1.1 一般资料 本组经各类手术治疗的LHG 580例，男225例，女355例，男女之比为1∶1.57。年龄14～67岁， 其中30～60岁472例(81.37%)。本组中单发病变424例(73.1%)，多发(≥2个)病变156例(26.9%)；病变位于右肝411例(70.8%)，左肝101例 (17.4%)，两侧肝62例(10.6%)，尾叶6例 (1%)。瘤体直径≥15cm者129例(22.2%)，有肝硬化者18例(3.1%)。
1.2 治疗方法 本组行肝叶切除407例，捆扎术142例，肝动脉结扎或/和栓塞13例，微波固化18例。
2 结 果 2.1 术中出血量 肝叶切除407例中，瘤体≥15cm 的巨大血瘤126例，术中平均出血量1200ml；瘤体<15cm的281例，术中出血量平均为600ml。切除的最大瘤体为63cm×48.5cm×40cm，重18kg［1］。捆扎术的142例中(包括3例瘤体≥15cm者)平均出血量为80～100ml，均未输血。行肝动脉结扎或/和栓塞的13例、微波固化的18例，术中出血很少均未输血。
2.2 术后并发症及结果 手术切除的407例中，术后1个月内死亡2例， 死亡率0.34%，其中1例术前因其他疾病行激素治疗，术后创面大量渗血合并多器官感染、衰竭于术后3周死亡；另1例因术中瘤体破裂发生不可控制的大出血，因低血压、多器官衰竭于术后7d死亡(近5年已无死亡)，其余病例术后均恢复顺利。
3 讨 论 3.1 手术指征 过去不少学者认为，本病为良性疾病，增长慢，多无症状，对机体影响小，自发破裂不多见，相反，手术难度大，并发症严重，主张尽量非手术治疗。我们认为，本病有隐匿发展、逐渐侵犯破坏肝组织，最终导致广泛肝损害的特点，致使部分病变范围极为广泛的病例失去切除时机；特别在外伤、分娩时易致破裂或自发性破裂导致大出血，其死亡率高达25%～100%，因此主张应采用手术治疗。多数学者亦认为这是疗效最好的治疗方法［2，3］；部分病例与AFP阴性的肝癌不易区别，过分强调观察和非手术治疗，容易误诊而导致严重后果，早年我们有过数例的深刻教训。因此认为：①肿瘤直径>5cm者应积极采取手术治疗；②诊断上难与肝癌鉴别者应手术探查；③瘤体<5cm者，诊断LHG较明确的，可连续观察0.5～1年，如增大较快，且超过5cm者，应行手术治疗；④瘤体直径>15cm且紧贴肝门，手术难度大者，如为年青、体质好的病人，在有条件的医院和有经验、技术熟练的医师主持下，可以行肿瘤完整切除；如为年老、体质差或合并其它重要器官疾病者，则宜非手术治疗；⑤病变多发，累及左右两侧肝，手术无法处理者，宜非手术治疗；⑥鉴于本病有妊娠期增长加快的特点和分娩时易致破裂大出血的危险，对青年女性的较大LHG应积极手术切除。
3.2 手术方式选择与疗效 由于LHG是弥漫性血管窦样组织，术中极易出血；瘤体巨大者常侵犯、挤压肝内大血管或邻近重要器官，更增加了手术难度，术中不慎或处理不当会出现严重并发症。因此，对LHG的治疗应是多种方法选择性综合治疗，以求获得好的疗效。根据肿瘤大小、部位、生长速度及术者技术水平与经验来选择外科治疗方法。 (1)肝叶或肝局部切除 对于单发病变，限于半肝内的病例，采用局部、肝叶或半肝切除；病变超过半肝但限于三叶肝内，只要余肝有代尝性增大，肝质正常、全身情况好，可行肝三叶切除，但切肝量勿超过全肝的70%～75%［4］。本组中1992年以前的152例LHG肝切除中，肝右三叶切除6例，左三叶切除3例；半肝以上切除56例，占36.8%，术后均顺利恢复。对于多发或两侧肝均有病变者，可切除主瘤，余下的或另一侧肝的病变可行瘤体捆扎术。 (2)瘤体捆扎术 肿瘤直径为5～10cm，或贴近肝门区和/或大血管，手术难度较大，或病变所处部位，必须同时切除较多正常肝组织时，或手术较大全身情况难以耐受手术者，我们主张采用捆扎术。方法是在阻断第一肝门使瘤体变软后，将瘤体尽量压缩到最小，用长弯针粗丝线，从肿瘤边缘外的正常肝组织进针，通过瘤体基底部，再从肿瘤另一侧正常肝组织穿出，暂不打结，这样缝合一排缝线后，再将瘤体最大程度地压缩，同时逐一将缝线打结，最后放松阻断带。此方法简便、安全、疗效好。我院1978年在国内首先创用捆扎术治疗肝血管瘤，近10年共治疗LHG 142例，术后获随访的97例病人中，76例(78.4%)肿瘤均有不同程度缩小、机化或萎缩消失［5］。 (3)肝动脉结扎或/和栓塞术 对肿瘤范围广泛，侵及肝门大血管或由于病人全身状况及术者经验、技术水平等无法采用上述方法治疗者，可行病侧肝动脉结扎或/和栓塞术，使病变区内微血管内皮损伤、广泛血栓形成，血供减少，使肿瘤萎缩，术后再行放疗，促进瘤组织破坏、机化，对改善和控制瘤体发展有一定疗效［6］。 本组1例34岁女性，肿瘤下界达肋下14cm， 行肝动脉结扎后1个月缩至肋下9cm，再行60Co照射60Gy，肿瘤继续缩小变硬，随访8年，肿瘤下界已缩至肋下2cm质硬，恢复正常工作。 (4)瘤体微波固化术 本组18例巨大LHG行微波固化治疗(其中8例同时行手术切除)，术后随访中发现，肿瘤发展得到控制。但微波固化法对瘤体可明显压缩，组织机化少，瘤质软嫩的病例应慎用，以防固化结束拔针后针孔发生难以控制的出血。