中国医疗设备 2019年第34卷 04期 VOL.34 No.04
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引言根据省市两级医保管理部门的规定，目前，我们医院的医保费用实行总额预付的方式进行管理[1]，市医保制定我院的年度医保统筹费用总额，每月按预先计划数额下拨，再由医院制定各科室医保统筹费用限额，各科室按照限额执行。医院的医保管理工作办公室和各科室在执行医保限额标准时，缺乏有效的实时监督管理手段，目前大部分医院的医保管理信息系统侧重于医保业务流程，缺少对住院患者医保费用的监管和预警功能，或功能较弱，针对医保费用的实时介入和监管手段欠缺[2-4]。由于缺乏实时的超额预警和统计报告，医院、科室和医生，这三个层级都无法及时对患者的医保统筹费用进行精细化管理[5]。医院每年需补贴大量医保超支费用；医生的医疗行为得不到规范，药占比、材料占比、自费项目占比居高不下，缺少了事前环节的控制；患者也无法了解每天的医保统筹支付费用情况，给医院的医保管理工作带来较多不便[6]。针对以上问题开发一套完整的医保精细化监
管系统，通过信息化手段在医院、科室、医生这三个层级加强医保统筹费用的精细化管理，势在必行。
1 系统概述1.1 开发技术系统后台采用MySQL数据库，提供标准化的API接口，与医院的HIS系统对接，无需改造现有的HIS系统，只需
医保精细化监管系统的设计与应用肖永平1，李中华21. 中国人民解放军联勤保障部队第九七〇医院 信息科，山东 烟台 264002；2. 武警烟台特勤疗养中心 放射科，山东 烟台 264000
收稿日期：2018-07-25 修回日期：2018-08-13通讯作者：李中华，副主任医师，主要研究方向为影像信息。通讯作者邮箱：lizhonghua107@163.com
[摘 要] 目的 开发医保精细化监管系统，对临床科室、医生和患者的医保统筹费用进行实时监管，规范医保统筹费的使用，提高医院的医保管理工作水平。方法 采用.NET技术和MySQL数据库，以接口方式与医院的HIS系统对接，对重点医疗数据进行备份、提取和分析，形成监管数据和报告，医保管理人员实时查看报告并进行监管。结果 开发的系统具有患者医保费用监控、超额预警、控费分析和统计分析等功能，实现科室、医生、患者三级的医保统筹费用的精细化管理。结论 系统的部署规范了科室和医生的医疗行为，医院的药品、耗材、检验、检查等方面的诊疗工作更符合医保规定，节省了医保开支，医院的内涵质量建设更上一个台阶。[关键词] 医保；统筹费用；精细化管理；监控分析；超额预警
Design and Implementation of Medical Insurance Fine Management SystemXIAO Yongping1, LI Zhonghua21. Department of Information, 970 Hospital of the PLA JLSF, Yantai shandong 264002, China; 2. Department of Radiology, Yantai Special Service Sanatorium of Armed Police, Yantai shandong 264000, ChinaAbstract: Objective To supervise the medical insurance pooling expenses of clinical departments, doctors and patients in real time, standardize the use of medical insurance pooling fees, and improve the level of medical insurance management in hospitals based on developing a detailed supervision system of medical insurance. Methods The .NET technology and the MySQL database were used to interface with the HIS system in the hospital. The key medical data were backed up, extracted and analyzed, and the supervision data and reports were formed. The medical insurance managers checked the report and supervised the report in real time. Results The developed system had the functions of patient medical insurance cost monitoring, excess early warning, cost control analysis, and statistical analysis, so as to realize the fine management of the three level medical insurance overall cost of the department, the doctor and the patient. Conclusion The deployment of the system regulates the medical behavior of departments and doctors. The diagnosis and treatment work of drugs, consumables, inspection and inspection in the hospital is more in line with the provisions of medical insurance, which saves medical insurance expenses and brings the connotation and quality construction of the hospital to a higher level. Key words: medical insurance; overall cost; meticulous management; monitoring analysis; excess warning[中图分类号] TP391.44 [文献标识码] Adoi：10.3969/j.issn.1674-1633.2019.04.031 [文章编号] 1674-1633(2019)04-0119-04中国医疗设备 2019年第34卷 04期 VOL.34 No.04
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准备一台独立运行的PC服务器即可，通过标准数据接口读取医疗机构HIS、LIS等系统中的病人、医嘱、检验等信息，引入规则引擎框架实现业务决策与应用程序代码的分离，同时为了保证具有良好的性能和全面的功能，保证性能和功能的升级以满足未来业务发展的需要，采用成熟的JAVA技术开发，支持多种操作系统、多种数据库，具有良好的跨平台设计。前台采用目前比较流行的B/S结构，前台工作站与系统之间的通讯采用常用的标准通讯协议（如：TCP、HTTP）和标准的XML数据传输格式，使得今后工作站部署简单，易升级，维护工作量小等。同时为支持高并发、高性能的实时监控目的，采用缓存、多线程等技术，实行在线实时监控功能，对医生的医嘱进行事前干预、事中监督和事后分析，有效的对医疗行为进行监管。1.2 系统流程医保精细化监管系统首先部署MySQL数据库，这个数据库用来存放从医院各系统中提取的各类数据，系统通过接口与HIS、LIS、PACS系统相连接，定时采集HIS系统中与患者有关的基本信息、住院信息、诊断信息、电子病历、检验及检查结果、费用明细等；采集HIS中的医保目录对照和报销比例；采集LIS中的检验信息和PACS中的检查信息。这些信息经过整理，用视图的方式展现，形成患者的基本医疗信息、费用信息等两大类信息报告[7-8]。
将医保目录、药品对照、价表对照、各科室医保统筹费用控制额度等信息以字典方式预先配置在系统中。医保患者进行费用报销时，分成两个阶段。第一个阶段是根据患者所属的医保目录，算出此次住院使用的所有项目的自付费用和报销费用；第二个阶段是将报销费用纳入医保统筹，根据补偿机制计算实际报销费用。患者的费用信息通过一定的算法规则，按照医保报销比例进行计算，与患者的基本信息、医疗信息关联，形成各种医保统筹费用报表，包括在院和出院患者的医保费用报表、科室医保总额预付费用超额排名表、科室的各种费用占比报表、全院统筹支付费用变化趋势表等[9-12]。具体的
工作流程如图1所示。
2 数据库表设计MySQL数据库用来存放从医院各系统中提取和备份的数据，一方面是为安全性考虑，直接访问医院各系统会威胁各系统的数据安全性；另一方面，系统要对多个表中的
数据进行大量的计算，直接访问各系统会降低各系统的性能。MySQL数据库将各系统中的字典表备份到本地并保持更新，根据功能需要在本地建立表1中所列的数据库表，表结构与在HIS、LIS、PACS等各系统中的结构一致。表1 MySQL数据库主要表设计序号表名表说明1his_in_pats_hospital在院病人记录2his_in_pat_visit病人住院主记录3his_in_transfer病人在科记录4his_in_orders病人医嘱5his_in_inp_bill_detail病人费用明细6his_in_inp_settle_master住院病人结算主记录7his_in_inp_payments_money住院病人支付方式记录8his_in_drug_presc_master药品处方主记录9his_in_drug_presc_detail药品处方明细记录10his_in_drug_dispense_rec摆药记录11his_in_emr_doc电子病历主记录12his_in_operation手术记录13his_in_operation_master手术信息14his_in_vital_signs_rec病人体症记录15his_in_exam_items检查项目表16his_in_exam_master检查主记录表17his_in_exam_report检查结果表18his_in_lab_test_items检验项目表19his_in_lab_test_master检验主记录表20his_in_lab_result检验结果表