实、叙述的写作手法来记录检查的情况,切忌在笔录中作评论、推断。现场笔录应该是执法人员在现场所看、所听的实录,而不应是询问笔录。2.2　贴近案情可以采取“由大到小”、“由粗到细”的方法,首先简要描述大环境、方位地点,再收缩到具体需要重点检查的位置;从物品总体摆放、堆码再聚焦到具体商品数量,包装标签及现场痕迹等等。同时,对现场从业人员在从事何种活动,也要作好记录。对与具体案情关联不大的内容,可以简写,而对于与案情关联紧密的商品、标识、人员作业情况、工具、原料、广告、检查过程,甚至能证明案件事实的地面污水痕迹、废弃损毁物品的状况都应详记,并尽可能地加以固定、提取。2.3　抓住重点现场检查中,往往可以意外地发现一些对定案十分关键的证据,要注意策略,可以采取以虚掩实、迂回反抄的方法将这些证据予以固定、提取。3　制作要点3.1　当事人在被检查场所开展经营活动的由来或当事人与被检查场所的关系。3.2　场所的概况。情况复杂的场所应交代方位,必要时绘图说明。3.3　与违法行为有关的物品、工具、设施的名称、规格、数量、状况、摆放位置、使用情况及相关的书证、物证。3.4　与违法行为有关的人员的活动情况,包括当事人及其职工、帮工以及顾问、消费者的情况。3.5　检查人员检查的活动及结果。3.6　当事人在检查活动中的异常表现及其行为。3.7　交代现场询问当事人、旁证人员,现场摄影、录像、绘图,当事人主动提交的证据的情况。3.8　交代抽样取证、强制措施的情况。情况复杂、规模较大的场所,可以按照分工,由检查人员按照各自的检查任务,分别制作笔录,但最后应制作汇总笔录,总结整个检查情况。3.9　《现场检查笔录》应在现场检查时当场制作,不能今天检查,第二天才完成笔录。3.10　笔录写好后要交给当事人阅读或向其宣读,并由当事人签章(逐页)。当事人拒绝签名或不能签名的应当注明原因,并且由2名以上执法人员在笔录上签字。有其他人在场时,可由其他人签名。法律、法规和规章对现场检查笔录的制作形式另有规定的,从其规定。

・综 述・尘肺病临床治疗研究概况崔　萍,侯　强(山东省职业卫生与职业病防治研究院,山东　济南　250002)

[收稿日期]2007204230山东省医药卫生计划科技项目　项目号:(2003-133

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[摘要]　我国尘肺病是危害人数最多的职业病,发病率约占所有职业病的80%,建国以来,政府对尘肺病的防治一直十分重视,开展了大量的研究工作,作者回顾了近50年尘肺病临床治疗的几个主要阶段,从基础治疗(营养、运动)、西药、中药、肺灌洗几个方面,分别概述了与其相关的药物成分、作用机制、临床研究和疗效。提倡目前依病人的病情进行肺灌洗、抗纤维化、减轻非特异性炎性反应、调节免疫功能、抗脂质过氧化、对症支持等综合治疗措施。提出霜桑叶有望成为疗效高、无毒副作用、价格低廉、依从性好治疗尘肺病的新药。 [关键词]　尘肺病;治疗方法;药物疗法;中医中药;肺灌洗 [中图分类号]R13512[文献标识码]A[文章编号]1007-6131(2007)0320226204

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺病被称为中国头号职业病,

卫生部称截至2005年,中国尘肺累积病例607570

・622・中国卫生监督杂志例,其中,死亡137481人、新报告9173例。专家认为情况可能比实际情况还严重,当前尘肺病正呈现由国有企业向乡镇和私营企业转移、由国有企业职工向农民工转移、向年轻化转移的趋势。尘肺病是严重致劳动能力降低、致残和影响寿命的疾病,也是国家和企业赔偿的主要职业病。近一个世纪以来,国内外对尘肺的发病机制进行了广泛深入的研究,但至今仍不是完全清楚。在尘肺病的治疗上,我国已经取得初步成效,可概括为以下几个阶段[1]:(1)起步阶段,主要是营养、锻炼、中医中药辨证论治治疗;(2)抗纤维化治疗阶段是随着发病机制研究的深入,筛选出抗纤维化治疗疗效较肯定的药物,如克矽平、磷酸哌喹、汉防已甲素、柠檬酸铝等;(3)联合用药阶段,根据不同药物对肺部病变的作用机制不同,通过联合用药,减少单药剂量,改变用药途径等方法,达到降低毒副作用提高疗效;(4)综合治疗阶段,在营养和运动疗法的基础上,依病人的病情进行肺灌洗、抗纤维化、减轻非特异性炎性反应、调节免疫功能、抗脂质过氧化,及对症支持等综合治疗措施。从以下几个方面进行归纳总结。1　基础治疗1.1　营养饮食王英指出:注重矽肺患者营养支持对延缓矽肺进展,延长寿命,提高生存质量更有其积极意义[2]。我国于50年代曾应用饮用牛奶、酸奶、服用维生素、食母生片剂等方法探讨治疗尘肺病人。近20年肺部疾病与营养状况的关系受到关注。尘肺的生成和体内微量元素总体水平下降有关,因为各微量元素之间存在着协同、代偿和拮抗能力,具有保护细胞生物膜、清除自由基、阻断过氧化连续反应等作用。如锌治疗矽肺可有效地改善患者的临床症状,提高肺通气功能,增强巨噬细胞活力和拮抗细胞膜的脂质过氧化等作用,从而延缓了矽肺的进展。螺旋藻中含的大量胡萝卜素、维生素E、维生素C和人体必需的微量元素Sc、Zn、Mn、Cu、Fe等用来防治矽肺[3]。Jim认为自由基清除剂在肺纤维化的过程中起重要作用,由于激活的多核细胞释放的氧自由基可引起组织的损伤和诱变,并通过调节脯氨酸羟化酶的活性而影响胶原合成[4]。甘振威研究:维生素和蛋氨酸等强化后的营养保健膳食对矽肺患者外周血淋巴细胞转化显著增强,谷胱甘肽过氧化物酶(GsH-Px)活力显著增高和脂质过氧化物(LPO)水平明显降低[5]。VitE具有促进淋巴细胞成熟之功能,并能协同胸腺因子,产生成熟TH细胞。一般认为,VitC

并不能直接提高淋巴细胞转化反应,但能提高组织和血浆中VitE浓度,因而起到协同与增效作用。1.2　运动疗法依病情鼓励病人进行太极拳、气功、呼吸体操、呼吸功能锻炼等运动疗法,提高机体免疫力,增加肺活量,增强呼吸肌肌力。

2　西药治疗2.1　克矽平作用机制:克矽平的N-O优先与-OH结合,

是石英不与巨噬细胞发生氢键反应,从而保护巨噬细胞,提高巨噬细胞对矽尘毒性的抵抗力;间接增强肺对矽尘的廓清能力;阻断和延缓胶原的形成。国家科技攻关研究结果显示,具有延缓纤维化进展的作用[1]。2.2　磷酸哌喹又称抗矽14号,作用机制:磷酸哌喹能降低肺泡巨噬细胞吞噬矽尘的能力,抑制肺泡巨噬细胞膜脂类过氧化反应,防止生物膜受损害;抑制胶原蛋白合成和胶原聚集成纤维,抑制免疫反应。国家科技攻关研究结果显示,具有延缓纤维化进展的作用[1]。广泛应用于临床。主要副作用:胃肠道症状、窦性心动过缓、一过性肝功能异常、皮肤色素沉着及瘙痒。2.3　磷酸羟基哌喹又称抗矽1号,作用机制:磷酸羟基哌喹可稳定和保护肺泡巨噬细胞溶酶体膜;阻止胶原的交联反应,抑制胶原纤维的形成。国家科技攻关研究结果显示,具有延缓纤维化进展的作用[1]。广泛应用于临床。主要副作用与磷酸哌喹相似。2.4　柠檬酸铝作用机制:柠檬酸铝与矽尘表面有较强的亲合力。能降低矽尘的细胞毒性反应,维持肺泡巨噬细胞膜的稳定性;抑制肺泡巨噬细胞膜脂类过氧化反应。国家科技攻关研究结果显示,具有延缓纤维化进展的作用[1]。广泛应用于临床,主要副作用是肌肉注射引起硬结、局部疼痛难以耐受。2.5　矽宁矽宁(盐酸替络欧)是梯络龙的衍生物,动物实验表明矽宁具有明显抑制矽肺病变作用。临床研究:临床不良反应较轻,对矽肺患者有阻止延缓病变进展的作用[6]。2.6　咽泰

・722・2007年第14卷第3期为复方色甘酸二钠,为过敏反应介质阻滞剂。其作用机理是稳定肥大细胞的细胞膜,阻止肥大细胞脱颗粒,从而抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏介质的释放,避免或减轻支气管非特异性炎性反应,减轻症状。2.7　抗氧化剂能够降低SiO2对巨噬细胞的损伤;抑制脂质过氧化反应;拮抗石英细胞毒性;增强肺泡巨噬细胞膜、亚细胞膜的稳定性等作用。如维生素E、21一氨基类固醇、维生素C等。2.8　转化生长因子-β(TGF-β)在损伤修复及纤维组织增生方面的作用引人注目,TGF-β可能成为抑制肺及其它器官纤维化的重要靶点,从而使矽肺的预防与治疗成为可能[7]。3　抗矽中药中医认为尘肺的发生发展是以燥伤肺津为先,由肺及脾,由脾及肾的慢性演变过程,形成肺、脾、肾三脏俱损,而后导致五脏俱虚。故燥热、痰瘀、正虚三者为尘肺的病机关键,以清肺润燥,化痰活血,益气养阴为治疗原则。近年来,中药在防治矽肺病方面的研究取得了一定进展。3.1　汉防己甲素是从中药汉防己中提炼的一种双苄基异喹啉类生物碱,具有络合铜离子,影响胶原的交联反应,抑制胶原合成;对肺内脂类有抑制作用,促使脂类消散;作用于肺血管平滑肌,解除血管痉挛,降低血管阻力,改善组织灌流,加速矽肺病变消散等作用。国家科技攻关研究结果显示,具有延缓纤维化进展的作用。广泛应用于临床,主要副作用与磷酸哌喹相似[1]。3.2　桑叶桑叶主归肺经,苦寒清热、凉散,甘寒益阴,清润并举,功能清肺润燥,兼有止血之功,经霜之后更加清透凉润。现代药理研究证明桑叶内含有多种生物学活性物质如黄酮类、生物碱类、多糖类、植物甾醇类、挥发油类、氨基酸、维生素及锌、铜、锰、铁等微量元素,具有降血糖、降血脂、抗炎、抗纤维化、抗衰老、抗肿瘤、抗病毒、抗丝虫、抗溃疡、抗凝等多方面药理作用[8～10]。近20年来,我院应用其水煎剂口服或雾化吸入治疗尘肺病、肺间质纤维化、急性有机氟中毒后肺纤维化等病例,临床疗效良好,但是缺少相关的科学研究。3.3　瓜芪合剂(瓜篓、黄芪为主)尹衍玲等进行了瓜芪合剂治疗矽肺的临床研究,结果显示:呼吸系统症状有较好的疗效,上呼吸道感染率明显下降,肺部异常呼吸音明显减少或消失,矽肺小结节与纤维团块融合的高密度影较前降低,泡性肺气肿有不同程度减轻。且无不良反应,该合剂对抑制或延缓矽肺有一定作用[11]。3.4　矽复康系以莨菪药为主的中药复方片剂,具有活血化瘀、疏通微循环、松弛支气管平滑肌、改善纤毛上皮运动功能、增强肺廓清能力、保护肺泡巨噬细胞、调整免疫功能等作用。3.5　矽肺宁矽肺宁主要由虎杖、岩白菜素等合成的中成药片剂,具有保护肺泡巨噬细胞膜,提高肺泡巨噬细胞ATP含量以及抗细胞毒性和抗炎作用。在延缓矽肺病变进展上具有一定作用。3.6　千金藤素属双苄基异喹啉类药物,对矽肺患者改善临床症状、阻抑或延缓病情进展有一定的疗效。曾前瑛的动物实验证明有抑制矽肺纤维化作用。贵阳市千金藤素治疗尘肺协作组曾对142例尘肺病人进行1

～3年的临床观察,发现临床症状有效率66.7%～82.4%[12]。广泛应用于临床,不良反应轻微,主要

为皮肤瘙痒及色素沉着,停药后可自行消退。3.7　复方白芪片刘树东临床研究指出:具有改善矽肺患者的临床症状、提高机体免疫力、增加肺通气功能和延缓肺部纤维化进展的作用[13]。3.8　泡利芬又名“矽肺康胶囊”是由茶多酚和黄芪、川贝、半夏、杏仁等理气化痰中草药组成的复合胶囊制剂。在治疗煤工尘肺病人的抗氧化功能、炎性反应、肺功能等取得良好疗效[14]。