急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略

有研究显示大约 41%~67% 的 STEMI 患者同时存在有临床缺血意义的多支血管病变（MVD），与单支血管病变相比，MVD 患者临床预后更差［1］。MVD 影响 STEMI 患者预后的机制是多方面的，非梗死相关血管（non-IRA）病变导致非梗死区域心肌供血不足，使得患者整体心功能受到更大的影响，且再发急性冠状动脉综合征（ACS）的比例更高［2］。STEMI 患者不只是罪犯病变处于易损状态，而是存在多个易损或者已经破裂的斑块，non-IRA 斑块不稳定性导致的再发缺血事件，是导致MVD

的 STEMI 患者预后相对较差的主要原因。

1 不同血运重建策略的利弊

存在 MVD 时会扩大缺血心肌范围，增加心力衰竭和心律失常发生的概率。因此，积极干预 non-IRA 病变能改善这部分患者的预后，理论上直接 PCI 时同时干预存在显著狭窄的 non-IRA 病变是最有效而经济的方法，其潜在的益处包括：（1）早期完全血运重建，改善心功能。（2）降低心源性休克发生率。（3）稳定其他可能破裂的斑块。（4）延长生存时间。（5）减少再次介入治疗所带来的再入院和并发症。（6）减少住院时间，降低费用。（7）减少手术次数，更易被患者接受。但是，直接 PCI

同时积极干预 non-IRA 病变，进行完全血运重建也可能带来相应风险，

包括：（1）干预 non-IRA 可能在手术过程中加重心肌缺血的面积。（2）STEMI 患者往往处于高凝状态，血小板和凝血系统被激活，且可能存在多处不稳定病变，non-IRA 介入术后慢血流或无复流的发生概率增加，而一旦发生则可能造成心肌梗死面积的扩大。（3）直接 PCI 术前常抗栓不充分，例如常用的抗血小板聚集药物氯吡格雷，即使服用 600 mg 负荷剂量，达到抑制血小板聚集的高峰也需要 2 h，这可能增加急性支架内血栓的风险；若多支血管同时发生支架内血栓，后果往往是灾难性的。（4）non-IRA 易发生痉挛，导致其功能性狭窄的程度往往被高估。（5）干预

nonIRA 会导致操作时间延长、增加对比剂用量和对比剂肾病的发生率，这些对患者均是不利的［3］。因而，对于该类患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通梗死相关血管（IRA-PCI），还是同时对多支血管完全血运重建（MV-PCI），以及血运重建时机如何选择，一直是急诊介入治疗领域存在争议的一个话题。针对合并 MVD 的 STEMI血运重建策略的研究不断进行，临床研究结果的相继公布推动了指南和治疗策略的不断更新。总体来说，目前这类患者的血运重建策略包括分期干预 non-IRA 策略、传统（即根据造影的特征）同期 MV-PCI 策略和血流储备分数（FFR）指导下处理有功能学意义的 MV-PCI 策略。

2 STEMI 合并 MVD 血运重建策略的早期研究结果和早期指南推荐

基于早期研究结果，早期美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏协会（ESC）和中国有关 STEMI 的指南均不建

议对血流动力学稳定的患者在直接 PCI 时同时干预 non-IRA 病变，仅推荐在心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通 IRA 后仍然存在持续性缺血的患者，可考虑对 non-IRA 行 PCI。Cavender 等［4］的一项包括 31 681 例患者的大型注册研究发现，与仅处理 IRA 相比，同期处理 non-IRA 组的住院死亡率、导管室死亡率以及出血并发症发生率更高。一项包括 4 项前瞻性研究和 14 项回顾性研究、共纳入 40 280 例患者的荟萃分析发现，与同时处理 non-IRA 组相比，仅处理IRA 组的短期和长期死亡率更低［5］。上述循证医学证据均支持在直接 PCI 时相比于仅处理 IRA，择期处理 non-IRA 可能更具优势。

3 STEMI 合并 MVD 血运重建策略的最新研究结果及指南更新

随着技术与经验的积累、介入器械的改进（如血栓抽吸、药物涂层支架等）以及新型抗栓药物的广泛应用，MV-PCI 的策略重新受到关注。

2015 年 ，欧洲介入心脏病大会（EuroPCR）公 布 的DANAMI-3-PRIMULTI 研究［6］纳入了 627 例合并 MVD 的STEMI

患者，随机分为 IRA-PCI 组（313 例）和 FFR 指导下的CR 组（314 例），主要复合终点包括全因死亡、非致死性心梗、缺血导致的 non-IRA 血运重建，随访 27 个月后发现，FFR 引导下的 CR 组预后显著优于 IRA-PCI

组，主要终点减少 44%（13% vs. 22%，P=0.004），其中主要获益来源于缺血所致的血运重建风险降低 69%（P＜0.001）。因此，对于有功能学意义的 non -IRA，早期完全血运重建对合并 MVD 的STEMI 患者减少终点事件的效果更为明显。

2017 年 ACC 公布的 COMPARE-ACUTE 研究［7］再一次证实了

FFR 指导下对 non-IRA 完全血运重建的优势，该研究入选了 885 例合并 MVD 的 STEMI 患者，均接受 IRA 直接PCI，并以 1∶2 的比例随机分入 FFR 指导下的 CR 组（295例）和仅干预 IRA 的部分血运重建组（590 例）。研究者对所有患者 non-IRA 均进行了 FFR 测量，FFR 评估后，CR 组和部分血运重建组分别有 54.1% 和 47.9% 的患者 FFR 评分≤0.8，研究主要终点为 1 年全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑血管事件的复合终点，结果显示，与部分血运重建组相比，CR 组主要终点事件发生率显著降低（7.8% vs.20.5%，HR=0.35，95%CI：0.22~0.55，P＜0.001），其中 CR 组全因死亡（1.4% vs. 1.7%）、心肌梗死（2.4% vs. 4.7%）和脑血管事件发生率（0 vs. 0.7%）均和部分血运重建组无明显差异，仅血运重建事件发生率差异有统计学意义（6.1% vs.

17.5%，HR=0.32，95%CI：0.20~0.54，P＜0.001）。当然我们应该看到，2 组全因死亡率、心血管死亡率并无差别，主要终点事件的减少主要源于再次血运重建的减少，应谨慎解读 FFR 指导下CR 组的获益；在直接 PCI 期间行 FFR 并行 CR，其操作时间明显延长、对比剂用量显著增加，相关合并症（如对比剂肾病等）也值得高度关注。然而，该研究也有

其局限性，包括：（1）样本量偏小，统计效力不足。（2）随访时间较短，该研究随访时间为 12 个月，而要比较 2 种策略的获益，可能需要更长时间的随访结果。（3）将 Killip Ⅲ或Ⅳ级的患者排除在外，这部分高危患者可能更需要同时处理 non-IRA，而且其获益可能更大。

2016 年美国多个学会［ACC/美国胸外科协会（AATS）/AHA/美国超声心动图学会（ASE）/美国核心脏病学学会（ASNC）/SCAI/美国心血管计算机断层扫描学会（SCCT）/美国胸外科医师学会（STS）］联合发布了《2016 ACS 血运重建适用标准（AUC）》［8］，其中对于 STEMI

患者的 non-IRA 建议，合并≥1 支 non-IRA 严重狭窄，容易诱发缺血症状，或虽无缺血症状但无创检查提示缺血或狭窄 50%~70%、但 FFR≤0.80 的 STEMI 患者，将住院期间 non-IRA 血运重建归为适用。

2018年ESC指南建议对STEMI合并多支血管病变者出院前对非梗死相关血管实施PCI为IIa指证，STEMI合并心源性休克者急诊PCI的同时不主张干预非梗死血管（Ⅲ指证）。

综上，结合 IRA-PCI 和 MV-PCI 各自理论上的优劣，多项临床研究结果和最新指南推荐，将来对于合并 MVD 的STEMI 患者，FFR 指导下的 non-IRA 同期处理策略可能有更多的优势，而在同期处理的时机选择上，同期分次即住院期间分次处理可能更为有效、安全，既可以降低不良

心血管事件的发生率，又可以避免急性期抗栓强度不够以及高估 nonIRA

狭窄程度的不足［9］。

对于 FFR 功能性评估同样存在这样的问题，STEMI 早期可能会出现严重的微血管损伤（炎症、顿抑和无复流）。顿抑的微血管很大程度上减少了最大充血血流，在 non-IRA 也有类似的变化，并且可能存在给予腺苷所引起的冠脉窃血作用，从而导致血流向非梗死区再分布，FFR 值偏低，随着时间的推移，行 STEMI 术数天后，冠脉微循环功能恢复、重新稳定时，FFR 能够更为客观地完成功能学评估。

此外，我们也应该看到，上述针对合并 MVD 的 STEMI患者处理

non-IRA 的治疗策略只能是整体推荐，而在临床实践中，我们需要个体化考虑，需要根据患者的整体情况（年龄、血压、心律失常、既往心脏病史、心功能状态、伴随疾病及其他器官功能状态等），IRA 和 non-IRA 的病变解剖和功能信息（IRA 病变复杂、PCI 时间长、造影剂用量多，non-IRA 高度狭窄、病变位于血管近端、病变不稳定、形态复杂等等），术者的经验、技术等因素，并全面考虑各种影响患者预后的因素，综合制定理想的血运重建策略［10］。