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４５８例经皮肾镜碎石取石术常见并发症处理
福建省立医院泌尿外科（福州３５０００１） 黄世清杨风光何延瑜
【摘要】 目的探讨经皮肾镜碎石取石术常见并发症的预防及处理经验。方法对４５８例行经皮肾镜碎石取石术的 临床资料进行回顾分析，总结手术失败、并发症出现的原因及预防处理方法。结果皮肾通道建立失败７例；术中大出血而 中止手术８例；术后继发性大出血１Ｏ例，４例经数字减影动脉造影（ＤＳＡ）超选择性肾血管栓塞止血，６例经保守治疗止 血；２例出现大量灌注液外渗；术后出现发热１２例，２例出现感染性休克，经抗炎对症处理后治愈；１例出现肾盂输尿管连 接处狭窄。４５例结石残留（直径＞５ ｍｍ），６例行Ⅱ期经皮肾镜清除结石，３９例经体外震波碎石（ＥＳＷＬ）。结论经皮肾 镜碎石取石术是治疗泌尿系统结石一种重要方法，但存在一定的手术并发症及风险。只要不断积累经验，提高技术，严格规 范操作，注意病情变化及时对症处理，可以预防并发症出现及降低手术风险，取得良好的治疗效果。 【关键词】经皮肾镜碎石术；并发症；处理 【中图分类号】Ｒ６９２．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００２—２６００（２０１１）０４—００４６—０２
回顾分析我院２００４年１２月～２Ｏ１１年２月经皮 肾镜碎石取石术患者４５８钳的临床资料，总结手术 失败、并发症出现的原因及预防处理方法。 １资料与方法 １．１ 临床资料：本组患者４５８例，男２３８例，女 ２２０例；年龄１９￣７５岁。肾脏鹿角结石１２９例，多
发性结石１１０例，单发性结石１７９例，其中输尿管 上段结石（Ｌ 以上）４０例。结石最大为４．５ ｃｍ× ３．５ ｃｍ，最小为１．０ ａｍ Ｘ ０．８ ｃｍ；２４例曾有开放 性手术史。孤立肾结石１８例，马蹄肾结石２例，
重复肾结石３例。术前常规测定血常规、尿常规、 凝血功能、血生化全套、Ｂ超检查、腹部平片加静 脉路造影（ＫＵＢ＋ＩＶＰ）或泌尿系统ＣＴ水成像
（ＣＴＵ）检查。有尿路感染者，行尿液培养及应用 抗生素控制。
１．２手术方法：采用连续硬膜外麻醉或气管插管 全麻。先取截石位，在膀胱镜或输尿管镜下向患侧
置入输尿管接生理盐水滴注形成人工肾积水。改平 俯卧位，在ｌ１肋间或１２肋下Ｂ超引导穿刺目标肾
盏，置入导丝，然后逐号扩张至Ｆ１８～Ｆ２２置入镜 观察肾内结构及结石情况。以超声探杆或气压弹道 或钬激光将结石击碎同时清除结石。术毕放置双Ｊ 管达膀胱，同时拔除输尿管导管，皮肾通道内放置
肾造瘘管引流。术后５～７天复查ＫＵＢ平片，结石 处理干净后先拔除肾造瘘管，术后３～４周拔除双 Ｊ管。
２ 结果 本组４５８例中，定位穿刺皮肾通道建立失败７ 例；术中大出血致手术中止８例，４例改Ⅱ期手术，
４例改开放手术。术后迟发性大出血１Ｏ例，６例经 对症保守治疗后止血，４例经ＤＳＡ超选择性肾血管
栓塞止血，无出血致肾切除病例。２例出现术中灌 注液大量外渗，ｌ例经保守治疗后吸收，ｌ例经开放
手术引流。术后出现发热１２例（体温＞３８．５℃）， ２例出现感染性休克、败血症，经过对症及使用敏
感抗生素处理后治愈。１例出现肾盂输尿管连接处
狭窄，经后期行开放整形术后改善。４５例有结石残 留（直径＞５ ｍｍ残石），６例经ＩＩ期经皮肾镜清除
结石，３９例辅助ＥＳＷＬ碎石术。本组病例中无死 亡，无肾切除及腹腔脏器损伤，无大血管损伤及气
胸病例。
福建医药杂志２０１１年８月第３３卷第４期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．４
３讨论 经皮肾镜碎石取石术彻底改变了泌疗外科医师
对肾鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面，对开放 手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具 有重要意义［１］。但开展早期技术不太熟练的情况
下，手术成功率低、风险大，提高穿刺技术建立良
好的皮肾通道是提高手术成功率的保障。术前Ｂ超
检查、ＫｕＢ＋ＩＶＰ、三维ＣＴ重建检查能帮助正确 目标肾盏的选择。术中使用Ｂ超扫描引导穿刺目标
肾盏，置入安全导丝，沿导丝稳定、轻柔、宁浅勿 深正确使用扩张器能保证皮肾通道顺利建立。
术中各种碎石工具联合使用提高碎石清除结石 速度，尽量减少结石的残留，缩短手术时间。本组
中对大的鹿角型结石患者多采用超声联合气压弹道 碎石，直视下吸出碎石。术中操作应轻柔能减少对
肾盏、肾盂黏膜或肾实质损伤，同时应避免在视野 不清下碎石或钳夹。这样能避免术中、术后大出血
或大量灌注液外渗。本组ｌ例患者术后出现肾盂输
尿管连接处狭窄，由于局部黏膜损伤严重导致。２ 例灌注液大量外渗患者术中皆有肾实质或肾盂贯通
损伤，其中１例经使用脱水剂、利尿剂等保守治疗 后吸收改善；另１例因腹腔压力太高导致呼吸道阻 力升高、双下肢回流受阻、肾脏血供欠佳等表现，
故行开放手术引流腹膜后及腹腔内渗漏液。对于残
石，我们认为有条件应争取行Ⅱ期经皮肾镜碎石清 除结石术。本组辅助ＥＳＷＬ治疗患者，残石皆顺
利排出。 经皮肾镜术中及术后继发性出血是困扰泌尿科 医师的一大难题＿２］。术中出血发生在穿刺、扩张及
碎石三个过程中，穿刺目标肾盏应选择通过肾乳头
和肾漏斗的轴线进人，应避免从漏斗弯进入而撕裂 血管造成大出血；皮肾通道扩张出血多见且严重，
多因扩张得太深损伤肾盂肾盏黏膜出血，或扩张动 作粗暴、方向不对损伤肾实质而出血。避免方法是
方向正确动作轻柔、宁浅勿深。碎石过程中的出 血，多因手法生硬、粗暴引起的肾盂肾盏黏膜出
血，或一味追求一期结石清除率而造成盏颈撕裂或 肾实质损伤引起大出血。本组术中大出血８例患者
皆因扩张及碎石过程中操作不当所造成；４例通过 夹闭肾造瘘管使用止血剂后稳定改Ⅱ期经皮肾镜手
术；４例因无法保守处理而即行开放手术，可吸收 ・ ４７ ・
线缝扎肾实质穿刺道止血，同时处理结石。术后继
发性大出血原因多为直接损伤肾段动脉、或动静脉 瘘和假性动脉瘤形成；术后引流液较红，考虑为肾
内静脉出血时，可夹闭肾造瘘管，绝对卧床及使用 止血药多能使出血停止，尿液转清。本组４例继发
大出血患者先行保守治疗及输血１ ０００ ｍｌ～１ ６００ ｍｌ，但不能有效控制出血，监测血红蛋白量有逐渐
下降，即行ＤＳＡ超选择肾血管栓塞治疗效果良好，
同时诊断为假性动脉瘤形成所致。如果介入治疗失 败，则应当机立断行紧急开放手术行患肾切除，本 组无。肾切除病例。术后发热是主要的并发症之一，
与其相关的因素有液体吸收、尿液处渗漏、菌血 症、结石成分和大量出血［３］。总结本组出现发热的
原因主要有以下几点：１Ｏ例术前已有尿路感染，未
能有效控制；术后引流不畅为发热的另一重要因 素；铸型结石或多发性结石，碎石时间长，黏膜损
伤严重，细菌或毒素易进入血液；术中穿刺肾脏集 合系统导致尿液外渗至肾周，导致术后感染发生；
其他因素包括术中出血多，时间长等。本组２例出
现败血症，感染性休克患者皆为鹿角结石，手术时 间长，出血多，有结石残留，术前有尿路感染。对 于有效预防术后发热，认为应注意以下几点：术前
有尿路感染，应行尿培养及充分抗感染治疗；严格 的术中无菌操作；术中保护肾集合系统完整，控制 手术时间，防止大量尿液及冲洗液外渗及吸收；术 中尽量保持肾脏内低压。一旦术后出现发热，应采
取以下措施：（１）应用抗生素的同时，进行血尿培
养，及时调整抗生素；（２）予降温等对症治疗，必 要时使用激素，预防感染性休克发生；（３）保持引
流通畅，及时行Ｂ超、ＫＵＢ及ＣＴ检查，如遇肾 造瘘管和双Ｊ管的位置不佳或堵塞，应尽快调整其 位置。
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