人民调解协议书表格范本
申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及
社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
以下是为大家整理人民调解书的写法和协议书的参考范文，希望能够给大家提供帮助。
人民调解协议书的写法
1.首部
(1)“编号”。
(2)“当事人”。应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。
2.正文
协议内容是协议书的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解决纠纷的目的。
(1)“纠纷简要情况”应记名纠纷简要事实、争议事项及双方责任。即当事人双方产
生纠纷的主要原因、过程，所争议的具体事项及内容，以及在该纠纷中双方当事人各自承
担什么样的责任。
(2)“达成协议”应载明各当事人的权利义务。大致格式为：“1……;2……;3……。”
(3)“履行协议的方式，地点，期限”。根据具体情况填写，一般应包括履行协议的
时间、地点、方式。履行调解协议的具体方式有许多种，具体适用哪一种或几种方式都要
在协议中写明。
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.尾部
调解协议制作完成后，必须由纠纷各当事人签名或盖章，表明双方当事人对该协议的
认可，是双方真实意思的表示。主持调解的人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，
并填写制作协议书的日期，表明该调解协议是在人民调解委员会的主持下达成的。当事人
不能到场签字的，可以委托他人签字，但是必须有明确的授权或委托手续。参考如下：
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