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职业病危害告知书

甲方：XXXXX有限公司

乙方：王小二

根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时依法告知在工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：

（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：

下表中只保留乙方所在岗位的危害因素，其余删除，本段绿色文字也一并删除

所在部门及

岗位名称 职业病危害因素 职业禁忌证 可能导致的职业病危害 职业病防护措施

粉尘 活动性肺结核病

慢性阻塞性肺病

慢性间质性肺病

伴肺功能损害的疾病 尘肺 除尘装置

防尘口罩

苯 血常规检出有如下异常者：

a.白细胞计数低于4×109/L

b.血小板计数低于6×1010/L

造血系统疾病

脾功能亢进 苯中毒

苯所致白血病 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩

甲苯 血常规检出有如下异常者：

a.白细胞计数低于4×109/L

b.血小板计数低于6×1010/L

造血系统疾病

脾功能亢进

神经系统疾病 甲苯中毒 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩 合同协议模板

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二甲苯 血常规检出有如下异常者：

a.白细胞计数低于4×109/L

b.血小板计数低于6×1010/L

造血系统疾病

脾功能亢进

神经系统疾病 二甲苯中毒 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩

二氯甲烷 神经系统疾病

皮肤病 接触性皮炎

二氯甲烷中毒 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩

丙酮 神经系统疾病 接触性皮炎

丙酮中毒 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩

正己烷 多发性周围神经病 正己烷中毒 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩

汽油 各种中枢神经和周围神经系统疾病或有明显的神经官能症。

过敏性皮肤疾病或手掌角化。

妇女妊娠期及哺乳期应暂时脱离。 汽油中毒 通风换气装置

防毒面具

防毒口罩 合同协议模板

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噪声 1、各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz 和2000Hz

中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL）

2、中度以上传导性耳聋

3、双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈≥40dB

4、Ⅱ期和Ⅲ期高血压

5、器质性心脏病 噪声性耳聋 消噪降噪

密闭噪声源

隔离噪声源

合理布局：强噪声车间与一般生产设备分开

吸声：墙壁利用吸声材料

衰噪：利用绿化树丛、草坪衰减噪声。

个人防护：耳塞、耳罩或防噪声头盔等。

高温 1、Ⅱ期及Ⅲ期高血压

2、活动性消化性溃疡

3、慢性肾炎

4、未控制的甲亢

4、糖尿病

6、大面积皮肤疤痕 中暑 加大车间内气流，加强通风

（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。

（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。 合同协议模板

可编辑可修改，欢迎下载 （四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。