暴喘病

（急性呼吸窘迫综合征和慢性阻塞性肺疾病急性加重期）

暴喘是指由于多种原因引起突然急性发作的一类症状严重的喘证。临床表现呼吸困难，呼吸急促深快，鼻翼扇动，张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧。甚则面青唇紫，大汗淋漓，心慌，烦躁不安，或神情萎靡，嗜睡，痉厥，甚至出现由喘致脱的危重证候。本处特指西医急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。

一、诊断：

（一）疾病诊断：

1.中医诊断标准：参考2008年中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》。

（1）有肺部损伤的的致病因素，如感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，肺气衰竭，发为暴喘。

（2）典型的临床表现为起病急骤，呼吸频数，上逆喘息，胸膈满闷如塞，或胸高气急，气粗息涌，烦闷不安。严重者出现喘脱，神昏，谵语，撮空理线，表情淡漠等。

（3）胸部x线，血气分析，肺动脉楔压测定等检查有助于诊断和鉴别诊断。

2.西医诊断标准：

①急性呼吸窘迫综合征

参照《急性呼吸窘迫综合征诊治指南》（中华医学会呼吸病学分会1999年）

（1）有急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的高危因素。

（2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

（3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。

（4）胸部X线检查显示两肺浸润阴影。

（5）肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。

同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS。

②慢性阻塞性肺疾病急性加重期

参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2002年）

（1）可有吸烟史，家族史，反复呼吸道感染及急性加重史。

（2）有慢性咳嗽、咳痰，合并感染时痰量增多，可咳血痰，常有脓性痰。少数病例咳嗽不伴咳痰，或虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

（3）逐渐加重的气短或呼吸困难，重度患者有喘息，劳力后发生胸部紧闷感。

（4）常见体征：常见呼吸浅快，不时采用缩唇呼吸和（或）端坐呼吸，甚可出现粘膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音，听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

（5）辅助检查：肺功能检查是诊断COPD的金指标。胸部X线检查、心电图、心脏彩超、血气分析等对确定肺部并发症及鉴别有重要意义。并发感染时，痰涂片、痰培养可检出各种病原菌。

（二）证候诊断：

参考2008中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》。

（1）气阴耗伤证：

气息短促，神委倦怠，面色晄白，四肢欠温或暖，口渴汗出，舌质红或淡红，苔薄，脉细数。

（2）阳气暴脱证：

呼吸浅促，神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，体温不升，舌质淡，脉微弱欲绝或不能触及。

（3）真阴衰竭证：

呼吸深快，神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，四肢温暖，舌干枯无苔，脉虚数或结、代。

（4）邪毒炽盛证：

胸高气急，气粗息涌，壮热口渴，面红烦躁，便结，舌红，苔黄燥，脉沉细而数。

（5）气滞血瘀证：

胸闷如塞，呼吸急促，口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌紫黯，脉沉细而涩。

二、中医治疗： （一）急救处理

根据中医“急则治其标”的原则，以平喘、益气、救阴、回阳、固脱为先，随之审因而治或病因同治。

1.立即给予氧疗，可面罩给氧。（ARDS患者需高浓度给氧；AECOPD患者需持续低流量吸氧）必要时机械通气。

2.因创伤出血多者，立即输新鲜全血或成分输血。

3.出现脱症患者灌服或鼻饲独参汤（高丽参、野山参、西洋参）。

4.邪毒炽盛证患者灌服或鼻饲安宫牛黄丸，每次一丸，每12小时一次。

5.呕血或便血患者灌服或鼻饲云南白药粉1.0-3.0g/次，每6小时一次。

6.神昏患者针刺人中、涌泉、足三里穴；或用醒脑静注射液10ml加入25％葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注，每1—2小时可重复一次，连续3—5次。

（二）内科基础治疗

1.机械通气治疗

2.抗感染治疗

3.静脉营养支持治疗

4.防治并发症

（三）辩证选择口服中药汤剂或使用中成药注射液

1. 气阴耗伤证：

治法：益气养阴

推荐方药：生脉散加减。太子参30g，人参9克，麦门冬9克，五味子6克。若大汗大渴者，去太子参加人参15g，山茱萸肉30g；若四肢厥冷者，去太子参加红参15g，另加附子15g急煎频服。

中成药治疗：参脉注射液20ml或生脉注射液20ml加入25％葡萄糖水注射液20ml静脉推注，每隔10—15分钟一次，连续3—5次。

2. 阳气暴脱证：

治法：回阳固脱

推荐方药：参附汤或四逆汤加减。红参15g，炮附子（先煎）15—30g，干姜12g，甘草9g。

中成药治疗：参附注射液100ml加入5％葡萄糖水注射液或0.9%生理盐水500ml静注，初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复为止；若肢冷息微，汗出如油，阴竭阳脱者，可参附注射液与参脉或生脉注射液合用。 3. 真阴衰竭证：

治法：育阴潜阳

推荐方药：三甲复脉汤。牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）30g，龟板（先煎）30g，生地15g，麦冬15g，山茱萸肉30g，五味子9克，炙甘草9g。

中成药治疗：参脉注射液20ml或生脉注射液20ml加入25％葡萄糖水注射液20ml静脉推注，每隔10—15分钟一次，连续3—5次。

4. 邪毒炽盛证：

治法：清热解毒凉血

推荐方药：淸瘟败毒饮加减。生石膏300克（先煎），水牛角50克（研沫冲服），川连15克，栀子12克，桔梗15克，黄芩12克，知母10克，赤芍12克，玄参18克，丹皮12克，连翘15克，鲜竹叶12克，甘草9克。

中成药治疗：痰热清注射液40ml或热毒宁注射液20ml或醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖水注射液或0.9%生理盐水500ml静注，每日1次。也可口服安宫牛黄丸1丸。

5. 气滞血瘀证：

治法：活血祛瘀，行气止痛

推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁15克，红花12克，当归12克，生地15克，川芎10克，赤芍10克，牛膝15克，桔梗10克，柴胡15克，枳壳9克，甘草9克。

中成药治疗：舒血宁注射液25ml或丹参注射液20ml或疏血通注射液10ml加入5％葡萄糖水注射液或0.9%生理盐水250ml静注，每日1次。

（四）其他中医特色治疗

1.针灸：以肺俞、丰隆、足三里、合谷、尺泽、曲池为基本穴位，根据证型配穴；喘重者加定喘；热盛加大椎；胸膈满闷者加天突；神昏者加人中、涌泉。操作方法：虚者补，实者泻。均留针至喘平或明显好转。留针期间反复给予间断运针。

2.穴位敷贴：选用天津六中药的穴位敷贴，以及膻中、肺俞、定喘、天突等穴位，穴位局部消毒后，取贴敷剂敷于穴位上，于3-4h后取下。

3.经络导平：以肺俞、丰隆、足三里、合谷、尺泽、曲池为基本穴位，根据证型配穴；喘重者加定喘；热盛加大椎；胸膈满闷者加天突。操作：以微电流刺激穴位，每次30分钟，每日2次。

（五）护理

1.基础疾病抢救的护理配合：协助处理外伤、骨折，纠正休克，控制感染、输血等。 2.监测生命体征，严密监测患者的体温，脉搏，呼吸、血压，意识状态，准确记录出入量，必要时行血气分析，

3.保持气道通畅：做好口咽部护理、防止误吸，保持气道适当湿化。

4.氧疗护理：按医嘱进行氧疗，记录吸氧方式(鼻塞／鼻导管、面罩、呼吸机)、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，一般不超过24小时。密切观察氧疗的效果及副反应。进行有创机械通气时做好人工气道的护理

5.饮食护理：饮食宜清淡可口，易消化，忌食油腻、过甜过咸之品。鼻饲营养者，应予以全流质饮食，营养配比合理。

6.辩证施护：根据病人不同的辨证特点，给予温度适宜的汤剂。

7.药物治疗的护理：抗菌药物按处方的浓度在规定时间内滴入，使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、滴速不宜过快，用药后注意患者神志及呼吸的变化，若出现头痛、恶心、上腹不适等不良反应时要减慢滴速并报告医生。使用糖皮质激素时要定期检查口腔粘膜等部位有无真菌感染，并做相应的处理。纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化。

8.心理、社会支持：重症暴喘病人面临生死的考验，加上机械通气，进入ICU等应激，他们都有复杂的心理反应，又难以或不可能用语言来表达其感受与需求，因此医护人员应充分理解病人，主动亲近、关心病人，积极采用语言与非语言的沟通方式(手势、沟通板等)了解病人的心理障碍及需求，提供必要的帮助，同时安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需求，促进康复。

三、疗效评价

（一）评价标准：

参照中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》

治愈：临床症状、体征消失或基本消失，实验室检查明显好转。中医证候积分减少≥95%。

显效：临床症状、体征明显改善，实验室检查明显改善。中医证候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征好转，实验室检查有改善。中医证候积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征未改善或恶化者。中医证候积分减少不足30%。

（二）评价方法：

1.疾病疗效评估方法：主要针对患者的症状、体征为观察指标。其中对于呼吸的观察指标包括程度，持续时间；痰的观察指标包括痰色、痰量，痰质的改变；发热的观察指标包括热势、热型、持续时间、退热时间。神志的观察指标包括程度、持续时间；患者的主观感受；实验室及影像学指标为参考。

2.中医症候疗效评估方法：

中医证候积分分级量化指标

（1）发热评分 分

0分=无发热（T≤37℃）；

1分=低热（37.1℃≤T≤38℃）；

2分=中等发热（38.1℃≤T≤39℃）；

3分=高热（39.1℃≤T≤40℃）；

4分=超高热（T≥40.1℃）

（2）呼吸困难 分

0分=讲话无影响；

1分=讲话可连续成句；

2分=讲话常有中断；

3分=讲话只能单字；

4分=不能讲话。

（3）痰量评分 分

0分=无痰；

1分=小于10ml；

2分=小于30ml；

3分=小于50ml；

4分=多于50ml。

（4）意识障碍 分

0分=无；

1分=嗜睡；

2分=意识模糊；

3分=昏睡；

4分=昏迷。

（5）胸片评分 分

0分=无肺泡浸润