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唐氏综合征产前筛查知情同意书

产检卡编号：
唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷
（NTD）是我国发病率高、危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是
突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一
旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应
知情选择终止妊娠。
本检测项目只是初步的筛查，采用唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫
法）进行检测。最佳筛查时间为15-20孕周，其对唐氏综合征的检出率约为65%
左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人个体差异的存在，该检测项目存在
假阳性和假阴性的可能。
筛查报告 “高危”，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率
较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”，属于低风险
人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。
筛查项目：
唐氏综合征产前筛查 □
开放性神经管缺陷产前筛查 □
18-三体、13-三体产前筛查
□

如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目
前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，
请您签署“同意”。
受检者或家属签字：
联系电话：
现详细住址：
日期：

产前筛查申请表
检验号：
姓名：
出生日期：_______年______月________日
（必须正确填写公历生日）
体重： 公斤
末次月经：_______年_______月_________日
B超检测日期：______年______月_______日
B超检测胎龄：______周_______天
临床诊断：

有无生育过以下先天缺陷儿：
□唐氏综合征患儿 □13/18三体患儿
□神经管缺陷患儿 □其它
□不良孕产史
是否患有胰岛素依赖型糖尿病：□是 □否
是否吸烟：□是 □否
是否双胎妊娠：□是 □否
抽血日期： 年_______月_______日

送检医师： 送检日期：
（以上资料均为必填内容，请清楚填写以免影响筛查结果）